ДИСТРЕСС И НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМОКИНЕЗА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

УДК 616.895.8-08-059

            Рассматривая проблему психических расстройств с позиций медико-биологической парадигмы канадского патофизиолога H. Sеlye (1936), о неспецифическом адаптационном синдроме (НАС), следует отметить, что она наиболее согласуема с сложившимися представлениями о этиологии и патогенезе большинства психических расстройств.  H.Sеlyе определил стресс - как совокупность защитных приспособительных реакций, возникающих в организме в ответ на патогенные факторы, при этом большинство проявлений болезней он относил к защитным реакциями, а специфические симптомы, непосредственно отражающие причину заболевания – к «незначительной их составляющей». По его мнению основная роль стресса заключается в усилении адаптационных возможностей организма направленных на сохранение гомеостатических параметров. При длительном или выраженном действии раздражителя реакция на стресс может носить патогенный характер. В настоящее время большое значение в патогенезе шизофрении придается фактору поломки в процессах приема и обработки информации, а сама феноменология расстройства рассматривается как проявление реакций адаптации на информационный стресс.

            Таким образом, обобщая приведенные данные,  учитывая отсутствие четко выделенного этиологического фактора, к наиболее общепринятой современной теории развития шизофрении, можно  отнести, т.н. модель  - «уязвимость-стресс-развитие». Данный подход предполагает, что на фоне стресс-реакции, уязвимость (диатез) приводит к развитию клинических проявлений, которые фактически являются проявлением защитных биологических механизмов организма человека на патогенное влияние, как генетических (предрасположенность), физиологических, физических (травма, голод, холод) так и социологических факторов (социально-психологический стресс).

            В том направлении наиболее обоснованной и системной выглядит модель, разработанная на основе представлений об изменчивости уязвимости во времени. Так I. R. Nicholson и R. Neufeld (1992), предложили «диатез динамическую модель» шизофрении (The Dyna­mic Vulnerability Formulation — DVF), которая представляет собой систему взаимодействия многих факторов. Схема DVF включает в себя следующие блоки: генетический вклад, уязвимость, шизофреническая симптоматика, стрессоры, оценка (когнитивно-перцептивные механизмы), копинг.

            Согласно DVF, «генетический вклад», являясь первичной составляющей, оказывает влияние на уязвимость, когнитивно-оценочные   механизмы   и   копинг.   При   этом   «стрессоры», «оценка» и «копинг» связаны между собой. Одни стрессовые события  могут  повлечь  за  собой  другие,  в   целом  усиливая патогенное   влияние   внешней   среды.   Стрессор   (его   сила   и длительность)   отражается   на   оценке  индивидуумом   данной ситуации. В свою очередь   когнитивный дефицит приводит к снижению  копинговых возможностей,  что  затрудняет  выбор пациентом «копинговых альтернатив» в стрессовых ситуациях.  Как   отмечала   Е.   Б. Сливко-Кольчик   (1996),   копинг  влияет  на  характер   оценки событий,  степень  патогенности  внешних событий  и уровень уязвимости.   Связь  между  копингом  и  оценкой  объясняется двумя обстоятельствами: памятью на последний эпизод копинга или «персональной копинговой эффективностью» и   наличием   когнитивного   контроля. Неэффективные копинг-механизмы приводят к   увеличению   числа   стрессовых   событий.   В   целом,   если копинговые механизмы оказываются недостаточными, то уяз­вимость   индивидуума   повышается,   что   в   конечном   счете и приводит к развитию заболевания.

          В модели DVF  предусматривается постоянное взаимодей­ствие между ее динамически изменяющимися  компонентами, т. е. используется системный подход. Это дает дополнительные возможности в области социальных психиатрических исследований. Следует отметить, что психофизиологическая основа данной модели базируется на представлениях о роли и характере механизмов функциональной асимметрии головного мозга в процессе переработки информации, памяти и приспособительно-адаптационных реакций, как в норме, так и патологии.

Известно, что эффективность адаптивной реакции на стрессоры и вероятность стрессорных повреждений, помимо интенсивности и длительности действия стрессора, в значительной мере определяются генетической составляющей стресс-системы, её исходной активностью и реактивностью. Нейробиологические механизмы стресс-систем имеют свое нейрофизиологическое отображение, в основе которого лежит дифференцированный межполушарный механизм структурно функциональной организации головного мозга. Об этом свидетельствуют современные представления о наличии биохимической асимметрии головного мозга,  которая заключается в неодинаковом распределении нейромедиаторных и нейромодуляторных систем в правом и левом полушарии головного мозга (Вартанян Г.А., Клементьев Б.И., 1982; Carlson, Clik, 1989 и др.).

            Данные многочисленных исследований, указывают также на связь активности левого полушария с модуляцией деятельности катехоламинергической системы и более тесную связь с восходящей активирующей системой ствола головного мозга, а правого полушария – с модуляцией серотонинергической системы и более тесную связь с его  диэнцефальными отделами (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1976 и др.).

            Теоретической основой  проблемы функциональной межполушарной асимметрии и межполушарных концепций латеральной организации психопатологических реакций и ее латеральной терапии,  являются учения А.А. Ухтомского «О доминанте» (1950), В.Л. Бианки (1989) «О доминанте межполушарных отношений», а также представления Н.П. Бехтеревой (1980, 1982, 1987) «О устойчивом патологическом состоянии», «О патологических детерминированных структурах»  –  Г.Н. Крыжановского (1980, 1990, 2002).

            С целью установления возможных связей между особенностями структурных компонентов функциональных межполушарных сенсомоторных асимметрий (ФСМА) и динамики клинико-психопатогических проявлений  проведено обследование 410 больных шизофренией, находящихся на стационарном лечении.  При изучении латерального профиля пациентов – под «конкордатностью» характеристик ФСМА принимались показатели сенсорных и моторных проб, полностью совпадающих по стороне предпочтения, под «кроссдоминированием» – инверсию показателей сенсорных и моторных составляющих, не превышающих значение обобщенного коэффициента, характерного для основной группы. Под «парциальным кроссдоминированием» принималась инверсия парциальных характеристик в пределах моторной и сенсорной составляющей.

            Результаты проведенного исследования,  выполненного в соответствие с предложенной  Украинским НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии (1997) осевой формализованной методикой диагностики шизофрении, позволили определить следующие стереотипы течения шизофренического процесса. 1. Непрерывное: а) малой прогредиентностью  рамках шизотипического типа);  б) прогредиентное (в рамках параноидного типа) и в) грубопрогредиентное (в рамках параноидного, кататонического и гебефренического типов). 2. Волнообразное с малой прогредиентностью, прогредиентное и грубопрогредиентное. 3.             Эпизодическое не прогредиентное ( в рамках шизоаффективного типа). Из общего числа обследованных больных непрерывнотекущая шизофрения регистрировалась в 51,5%, волнообразная в 34,8%, эпизодическая в 13,7% случаев.

            В процессе обработки полученных данных,  психопатологические симптомокомплексы были сгруппированы в следующие четыре условных совокупностей, отражающих логику патокинеза шизофренического процесса: 1- инертные регистры малопродуктивной структуры (неврозоподобные, аффективные, психопатоподобные, simplex-синдром); 2- простые позитивные регистры мономорфной структуры (паранойяльные, параноидные, галлюцинаторные,); 3- сложные позитивные регистры полиморфной структуры (асиндромальные, депрессивно-параноидные, экспансивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные (в т.ч. с кататоническими включениями),  кататоно-параноидные,  синдром Кандинского-Клерамбо); 4- сложные регистры генерализованной структуры (кататонические, гебефренические, кататоно-гебефренические, парафренные).

            У больных с «непрерывным» течением шизофрении преобладал «левополушарный конкордатный» профиль ФСМА, с общим коэффициент асимметрии  (ОК ас)  = + 43,4%. Клинические проявления в этой группе пациентов  характеризовались изменением темпа манифестации и прогредиентности процесса, с последующим непрерывным прогредиентным течением психопатологических проявлений непсихотического/психотического ряда, отсутствием типичных аффективных симптомов, достаточно четким соотношением позитивных и негативных компонентов. Средний возраст на момент манифестации процесса соответствовал – 27,5±4,8 лет.

«Непрерывное малопрогредиентное» течение шизофрении  преобладало  в группе больных с наиболее дифференцированным показателем ФСМА –   коэффициент асимметрии (К ас) = + 58,6%. Инициальный период характеризовался ведущим психопатоподобным регистром с хроническим монотонным течением, манифестация процесса сопровождалась постепенным началом, в клинической картине преобладали инертные регистры малопродуктивной структуры с непрерывным течением симптоматики непсихотического уровня: simplex-регистра (76%) и психопатоподобного регистра (21%). В структуре дефицитарных расстройств преобладали уровни регистров личностного типа (92%).

            «Непрерывное прогредиентное» течение шизофрении (Кас = +50,0%) характеризовалось постепенным началом инициального периода с наличием в клинической картине  простых позитивных регистров мономорфной  (78%) и малопродуктивной (20%) структуры, с последующим непрерывным психотическим течением процесса. Проявления дефицитарных расстройств  характеризовались преобладающим уровнем личностного типа (69%) и псевдоорганического (22%).

            «Непрерывное грубопрогредиентное» течение шизофрении было преобладающим у пациентов с менее дифференцированным профилем асимметрии (К ас = +37,4%). Инициальный период у пациентов этой группы характеризовался коротким подострым (47,2%) или острым (44,0%) началом, в клинической картине  преобладали сложные позитивные регистры полиморфной структуры (73,3%), в 15,5% случаев регистрировались сложные регистры генерализованной структуры и только в 11,1% случаев – простые позитивные регистры малопродуктивной структуры с непрерывным психотическим течением. Структуру дефицитарных расстройств формировали уровни регистров тонического (50%),  личностного (27,5%) и псевдоорганического (17,5%) типов.

            «Волнообразное» течение шизофрении, как правило, регистрировалось у пациентов со  смешанным лево-праволатеральным профилем ФСМА (ОКас = +16,0 %). Средний возраст на момент манифестации  процесса составил – 25,2 + 5,5 лет. К данному фенотипу были отнесены больные с обратным доминирование показателей сенсорных или моторных проб. В  связи с наличием указанных инверсий, больные были сгруппированы  в три латерально модифицированные группы: «кроссдоминантную сенсорную», «кроссдоминантную моторную» и «недифференцированную».

            «Волнообразное грубопрогредиентное» течение шизофрении регистрировалось у мужчин  с «кроссдоминантным сенсорным» профилем асимметрии и  у женщин с  «кроссдоминантным моторным» профилем» (ОК ас = + 23,0%). В данной категории пациентов манифестация процесса характеризовалась подострым  развитием, с одним - двумя эпизодами, в клинической картине которых преобладали простые позитивные регистры мономорфной структуры – у мужчин, сложные позитивные регистры полиморфной структуры – у женщин с последующим непрерывным психотическим    течением патологического процесса. В большинстве случаев развитию шизофренических симптомов предшествовало появлению аффективных расстройств. Среди дефицитарных симптомокомплексов преобладали уровни регистров личностного типа - у мужчин, тонического и псевдоорганического типов - у женщин.

            «Волнообразное прогредиентное» течение шизофрении в преобладающем количестве случаев было зарегистрировано у мужчин  с «кроссдоминантный моторным» профилем  и женщин с «кроссдоминантным сенсорным» профилем асимметрии  (ОК ас  = +16,5%). Манифестация процесса характеризовалась коротким острым началом при преобладании в клинической картине простых позитивных регистров мономорфной структуры у мужчин, а у женщин как сложных позитивных регистров полиморфной структуры, так и регистров генерализованной структуры. Последующее течение патологического процесса сопровождалось волнообразным психотическим течением с неполными ремиссиями между большинства эпизодов. В клинической картине шизофренические и аффективные симптомы развивались одновременно и были равномерно представлены. Среди дефицитарных симптомокомплексов преобладали уровни регистров  личностного типа – у мужчин, псевдоорганического и тонического типов –  у женщин.

            «Малопрогредиентное волнообразное» течение шизофрении регистрировалось у пациентов  с парциальным кроссдоминированием в пределах как сенсорной, так и моторной составляющей (амбидекстрия)  и было отнесено к «недифференцированному» фенотипу (ОК ас = +8,6%). Средний возраст к началу манифестации составил – 19,1 ± 4,7 лет. Показатели  ФСМА характеризовались парциальным кроссдоминированием в пределах как сенсорной, так и моторной составляющих (К ас = +10%).  Развитие процесса  определялось –  коротким  инициальным периодом в виде психопатоподобного и аффективного регистра. В клинической картине подостро начинающегося манифестного периода преобладали инертные регистры малопродуктивной структуры, характеризующиеся волнообразным течением симптоматики, преимущественно непсихотического уровня – эксплозивным профилем психопатоподобного регистра  и Simplex-синдрома. В большинстве случаев, после первого приступа, серии из двух-трех, наступала стабилизация процесса с формированием резидуального этапа, с преобладанием личностных и поведенческих нарушений, остаточной астено-невротической симптоматикой. 

              «Эпизодическое течение» шизофрении  было преобладающим у пациентов с пправополушарным конкордатным профилем ФСМА (ОК ас = -28,6%), средним возрастом на начало манифестации 27,5±4,4 лет. У пациентов данного фенотипа инициальный период характеризовался коротким, острым началом при преобладании расстройств аффективного регистра. В клинико-психопатологической структуре развернутого манифестного периода преобладали как сложные позитивные регистры полиморфной структуры (50%), так и сложные регистры генерализованной структуры (30%), простые  позитивные регистры мономорфной структуры (20%) с эпизодическим течением и стабильными ремиссиями между большинством эпизодов. В структуре дефицитарной симптоматики преобладали уровни регистров тонического (61,5%) и личностного (38,5%) типов.

            Из приведенного сопоставления выделенных профилей ФСМА и типов течения шизофрении, вытекает последовательная градация выраженности как темпа развертывания манифестного периода, так и прогредиентности процесса. От  «левополушарного конкордатного» профиля ФСМА –  коррелирующего с постепенным темпом манифестации, непрерывным течением непсихотического\ психотического прогредиентного  характера и отсутствием аффективных компонентов – к  «левополушарному кроссдоминантному» профилю ФСМА, подострому/острому темпу манифестного периода, волнообразному прогредиентному течению симптоматики психотического/непсихотического уровня, наличием аффективных компонентов в полиморфных симптомокомплексах, менее выраженной дефицитарной симптоматикой. И далее – к  «правополушарному» профилю ФСМА, коррелирующему с острым темпом манифестного периода, полиморфной психотической симптоматикой, выраженными аффективными проявлениями, эпизодическим течением, стойкими ремиссиями, стабильной дефицитарной симптоматикой.

            Следует отметить тот факт, что ввиду выборочного характера, материалом исследования послужила исключительно стационарная группа больных шизофренией, в которую не вошли возможные случаи амбулаторного течения психопатологических расстройств с «мягкими» и стертыми формами течения процесса. В изучаемый массив больных, также не попали пациенты с непрерывнотекущим и шубообразным злокачественным течением, так называемой «юношеской шизофрении», в рамках простого, кататонического, гебефренического и недифференцированного типов, поскольку указанные состояния не фиксировались.

            Результаты проведенных исследования позволяют прийти к выводу, что выявленные закономерные связи между различными профилями ФСМА и клинико-психопатологическими особенностями течения психопатологических расстройств при шизофрении позволяют утверждать о наличии прямой связи между многообразием шизофренических форм и латеральной  нейродинамической конституцией индивида (Педак А.А., 2004, 2006, 2009). В связи с чем, наиболее адекватной с нейропсихиатрической точки зрения, является определение шизофрении как дистресс-психоза –   диссоциативного расстройства психической деятельности, нейрофизиологически проявляющегося в нарушениях равнонаправленного функционирования полушарий головного мозга в обеспечении целостности психической деятельности, клиническая картина и течение котрого обусловлены латеральным фенотипом больных и  соответствующим патологическим характером межполушарных отношений.

             Данный подход может также способствовать будущему пониманию в МКБ-11 –  DSM-определения «психического расстройства»,  условием которого является наличие у феномена имеющего проявления «клинически значимого дистресса или нарушения». Поскольку, в отличие от стандартной модели диагноза, где «клиническая значимость» рассматривается только, как научно-медицинское понятие – в DSМ она определяется, только со ссылкой на «клиническую оценку» –  дисфункции у индивида.

            В нашем случае психотические состояния (шизофрения) рассматриваются с позиций интегративной диатез-стрессовой модели этого заболевания, основанной на адаптационной теории H. Sеlye. Видимо поэтому, с учетом  позиций DSМ основанной на общебиологической стрессовой парадигме, следует вернуться к дихотомическому принципу деления психических расстройств аналогично  терминологии их клинической и патобиологической составляющей, а именно –  «Эу-стресс» - «Дистресс», и их психопатологической аналогии – «Невротический» - «Психотический» уровень реагирования адаптационных механизмов психики (копинг) на «вредность» –  психогенно или физиогенно - обусловленную.