СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ШИЗОФРЕНИИ: НА ПУТИ К МКБ-11

УДК. 616.895.8-08-059

А.А. Педак², А.К. Михайлюкович³,  В.С. Битенский¹

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ШИЗОФРЕНИИ: НА ПУТИ К МКБ-11

(К вопросу ВОЗ о внесении возможных изменений в МКБ-11)

Одесский государственный медицинский университет ¹

Николаевская областная психиатрическая больница №2 ²

Одесская областная психиатрическая больница №2 ³

Ключевые слова: МКБ-10, шизофрения, диагноз, изменения,  дестигматизация

С общебиологических и социально ориентированных   взглядов на психиатрию как нейронауку, в аспекте современных операциональных классификационных диагностических критериев проблемных вопросов относительно установления диагноза «шизофрения», краткий критический анализ проблемных вопросов правомочности диагноза.  В целях приведения данной проблемы в соответствие с современными научно-медицинскими данными, повышения качества диагностики и дестигматизации лиц с психическими расстройствами – предложены возможные варианты изменений к новой классификации – МКБ-11 и термина  «шизофрения».

A.A.Pedak², A.K.Mihajljukovich³, V.S.Bitenskij¹

MODERN REPRESENTATION ABOUT THE SCHIZOPHRENIA:ON THE WAY TO ICD-11

(To a question the WHO about entering of possible changes in ICD-11)

The Odessa state medical university

The Nikolaev regional psychiatric hospital №2

The Odessa regional psychiatric hospital №2

Keywords: ICD-10, shizophrenia, the diagnosis, changes, destigmatization

From the general biological and oriented looks to psychiatry as neuroscience, in aspect of modern operational classification diagnostic criteria of problem questions concerning an establishment of the diagnosis "schizophrenia", the short critical analysis of problem questions of competency the diagnosis. With a view of reduction of the given problem in conformity with the modern scientifically-medical data, improvement of quality diagnostics and destigmatization persons with mental frustration - is offered possible variants of changes to new classification - ICD-11 and the term "shizophrenia".

            «…Если этиология в тесном смысле слова приводит только эмпирически известные причинные условия,  то делом патогенеза было бы объяснить физиологическую связь между причиной   и   действием,   показать                   механический   процесс, посредством,  которого из данного обстоятельства, например чрезмерное   подавляющее волнение,  болезнь  сердца  и  т. д.                 возникает сумасшествие» - писал Вильтгельм Гризингер.

            Если говорить о современных представлениях о «шизофрении», следует предварительно отметить, что их столько сколько и исследователей, занимающейся этой проблемой. Современная психиатрия, признавая роль биологического в развитии психических заболеваний, исторически пыталась абстрагироваться от мозговой деятельности, как субстрата психических процессов, а соответственно и  физиологической природы наблюдаемых психопатологических проявлений. В отличие от психиатрии, основу нейропсихиатрии, как междисциплинарной науки, положены общебиологические подходы  изучения условий психической деятельности человека, как в норме, так   и патологии. При этом следует отметить, что роль функциональных межполушарных отношений головного мозга в обеспечении психической деятельности человека и его нарушений в генезе психических расстройств считается общепризнанной. [1].

            В данной статье мы попытаемся уйти от изложения широко известного исторического экскурса данной проблематики и остановимся лишь на основных концептуальных её составляющих. Следует сказать, что проблема биологии шизофрении, её психопатологии и клинических проявлений продолжает оставаться сложной и во многом дискуссионной, несмотря на многочисленные усилия специалистов разных направлений и более чем столетнюю историю изучения шизофрении, патофизиология этого заболевания остается не вполне ясной. С позиций эволюционной биологии, шизофрения отнесена к мультифакториальным заболеваниям (МФЗ), основными критериями которых являются признаки релевантные пониманию болезни как однородного, неделимого явления. Причиной такой ситуации является неразрешимость до сих пор проблем, которые определяются трудностями дифференциации многообразия фенотипических проявлений МФЗ и в частности шизофрении, поскольку: 1) нет однозначных, общепризнанных генетически состоятельных критериев дифференциации фенотипов индивидов, отягощенных генами шизофрении; 2) не показан биологический смысл разнообразия болезненных проявлений по степени их выраженности, многообразия патологических состояний; 3) не уточнены причины постоянства шизофрении (1% населения); 4) не определены масштабы наследственного круга – «скрытого носительства» генов аномалии; 5) не решена проблема эмпирически определяемого нозологического единства, генетической родственности широкого спектра специфических «шизотипических» проявлений «измененной психической деятельности»; 6) не выяснен наследственный модус шизофрении; 7) не конкретизированы степень и характер участия факторов среды в проявлении различных по выраженности форм «эндогенной» патологии; 8) не выяснена суть объективности наличия селективных преимуществ, связанных с сохраняемыми популяцией генами подобных болезней [2].

            В основу генетических моделей развития шизофрении, заложены принципы, связанные с наличием различной экспрессии генов с различной пенетрантностью для отдельных клинических проявлений шизофренического процесса (принцип плейотропии). Однако установить закономерности наследования и развития патологического процесса для каждого отдельного случая не представилось возможным, поскольку клинические проявления психоза включают широкий спектр расстройств [3,4,5].

            Во многом не ясной остается и патофизиология шизофрении. Исходя из  дофаминовой теории, наблюдающаяся при этом заболевании симптоматика связана с патологией дофаминергической трансмиссии  в головном мозге. Считается, что эти нарушения касаются двух основных дофаминовых путей в ЦНС: мезолимбической и мезокортикальной проводящих систем. При этом увеличение дофаминергической трансмиссии в мезолимбической системе  способствует развитию продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций); уменьшение активности мезокортикального пути, ведущего в лобную кору, лежит в основе развития негативных (апатия, ангедония, социальная отгороженность, объединение мыслительной деятельности) и когнитивных расстройств. Несмотря на многочисленные вопросы и неоднозначности, дофаминовая теория шизофрении, выдвинутая в начале 60-х годов ХХ века, остается в основе современного понимания патогенеза этого заболевания. Однако наличие имеющихся современных данных ставит под сомнение тот факт, что основным действием нейролептиков является - механизм блокировки ДА-рецепторов и естественно значение ведущей роли допамина в этиопатогенезе шизофрении [6,7].

               В соответствии с биологическими концепциями шизофрении, первичный дефицит функционирования мозга, заключающийся в нарушении функции концентрации внимания, а соответственно и фильтрации сенсорных раздражителей, не позволяют личности пациента адаптироваться к окружающей среде. При этом доказано, что наличие благоприятного психологического гомеостаза в окружении пациента, влияет на темп развития и прогредиентность шизофренического процесса [8,9,10,11].

            Одновременно с изучением этиологии и патогенеза шизофрении изначально актуальной является проблема необходимости выделения типов течения процесса, изучению которых в ХХ столетье было посвящено более 700 исследований [12]. В результате проведенных исследований было установлено, что  после первичного психотического эпизода, приблизительно 30% пациентов повторно не госпитализировались на протяжении десяти и более лет, а безримиссионный, непрерывный тип течения наблюдается у 16-25% пациентов [13].

            В этой связи следует отметить работу проведенную, известным американским ученым Томасом Крейгом [14], по изучению пациентов с первичным психотическим эпизодом, оставшихся без лечения на протяжении трех месяцев с момента поступления. Были получены данные о том, что шизофренический процесс не оказывает своего разрушительного или повреждающего, нейротоксического действия на мозг пациента. Сделанные выводы опровергают доводы некоторых исследователей (Crow et al., 1985) относительно того, что сроки начала активного лечения влияют на благоприятный прогноз и исход заболевания. Кроме того, были получены данные, противоречащие мнению некоторых отечественных авторов о том, что продромальный период шизофрении длится несколько лет. Видимо поэтому в DSM-IV и был введен такой временной критерий, как - «наличие соответствующей симптоматики не менее 6 месяцев».

            По данным многочисленных руководств по психиатрии, шизофрению принято относить к тяжелому психическому расстройству с хроническим течением, а психопатология считается комплексной, малоизученной, базирующаяся на генетических и биохимических факторах, подразумевающих морфологические изменения мозга. Диагноз «шизофрения» воспринимается как гетерогенный синдром, не смотря на тот факт, что в то время как у одних пациентов  наблюдается хроническое течение процесса, а у других - более ярко выражены обострения и ремиссии. С позиций отечественной психиатрии  шизофрения рассматривается, как динамический биологический процесс, характеризующийся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением с различной степени выраженности как острых «продуктивных» расстройств, так и с параллельным нарастанием «негативных».

            Согласно современным диагностическим критериям DSM-IY (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание) диагноз «шизофрения» устанавливается, при условии, если было исключено органическое заболевание мозга и  наблюдались два или более характерных симптомов (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, чрезвычайно дезорганизованное или кататоническое поведение или негативные симптомы).  При этом особое значение для диагностики играет временной критерий, когда «позитивные» симптомы регистрируются на протяжении месяца, а с учетом активного лечения и менее, при условии, что  первые признаки заболевания  отмечались на протяжении последних, как минимум, шести месяцев. В соответствии с диагностическими требованиями DSM-IY, подтипы шизофрении следует выделять по преобладающим симптомам в ходе самой последней оценки,  что подразумевает их возможные изменения во времени.

            В клинической картине шизофрении принято выделять облигатные специфические расстройства («негативные»), которые могут быть сведены к «аутизму», расстройствам психической активности (редукция энергетического потенциала), эмоций мышления, поведенческих реакций. В дальнейшем, данные расстройства формируют изменения личности пациента, проявляющиеся как нивелировкой особенностей личностных черт, так и формированием новых характеристик, не свойственных больному в прошлом. Отграничение этих проявлений от динамики компенсированной психопатии представляется довольно затруднительно, а существующие критерии довольно сложны. Также характерен широкий круг неспецифических «позитивных» психопатологических синдромов, сменяющих друг друга на этапах развития процесса, к которым относятся: неврозоподобные, психопатоподобные, аффективные, галлюцинаторно-бредовые и кататонические синдромы. Была также идентифицирована и третья категория дезорганизованных симптомов (дезорганизованная речь, дезорганизованное поведение и нарушение концентрации внимания). Таким образом, сочетание «позитивных», «негативных» и нейрокогнитивных расстройств создает пеструю картину болезни.

            При этом следует отметить, что критерии DSM-IY и другие операциональные критерии изначально сформулированы  для оценки активного периода шизофренического процесса и в большей степени не учитывают характеристику продромального периода. В лучшем случае, его менее специфичные феномены оцениваются ретроспективно, но никоим образом не влияют на качественную оценку «диагностических критериев».

Наглядным примером несостоятельности сложившихся   подходов к диагностике шизофрении в соответствии с операциональными диагностическими  критериями DSM-IY, явились результаты критического анализа  проведенного известным итальянским психиатром, одного из руководителей международной психиатрической ассоциации Марио  Мэйя [15]. Главным выводом проведенного исследования стал тезис о том, что представленные классификационные критерии шизофрении в DSM-IY лишены очерченной парадигмы. При этом, как он считает, представляется возможным окончательно обосновать критерии шизофрении и с позиций теории позитивно-негативной дихотомии,  получившей развитие в последние два десятилетия и на которую   ссылается соответствующая глава американской классификации. Если исходить из вышеприведенного определения, диагноз шизофрении может быть установлен даже при полном отсутствии как позитивных, так и негативных симптомов, при условии, если одновременно имеют место дезорганизованная речь и выраженное расстройство поведения.

            Таким образом, поскольку симптоматологический, хронологический и функциональные критерии DSM-IY вместе взятые, не характеризуют ши­зофрению как синдром, её диагностическое обоснование приходится проводить с применением такого тактического приема, как «метод исключения». Эта тактика вызвана тем, что  предложенные клинические характеристики не являются патогомоничными для шизофрении, а  имеют место при многих психических расстройствах (деменции, большой депрессии и биполярного расстрой­ства и др.). В таком случае, только исключающий критерий становиться решающим в процессе постановки диагноза.

            Далее автор отмечает, что шизофренический синдром,  не смотря на все противоречия, имеет свой особый ха­рактер и специ­фичность, которые нельзя перевести на язык операциональных терминов, однако некоторые важные элементы этого всё же присутствуют в определе­нии DSM-IV. Однако  каждый из них не описан подроб­ным образом, а только лишь имеет самое основное, что позволяет легко запоминать критерии. При этом не указаны индивидуальные черты ши­зофрении или группы симптомов ее характеризующие, а имеющиеся определения критериев относительны и не уточняют их клинический аспект, необходимый для диаг­ностики.

            Исходя из проведенного анализа, М. Мэй приходит к  выводу о том, что шизофрения, не­сомненно, является гетерогенной группой неаффективных пси­хотических синдромов, этиология которых неизвестна и если в этом случае классификационные подходы DSM-IV верны, предлагает  диагностический процесс строить на системе «исключения». При этом  естественно задает  вопрос, а не стоит ли в таком случае за­менить термин «шизофрения» более нейтральным выражением, таким как «идиопатический психоз» или «первичный психоз».

Не смотря на тот факт, что шизофрения имеет определение «хронического психического расстройства», однако до настоящего времени ни одной из действующих психиатрических систематик не определено четких диагностических критериев хронического течения, а соответственно и состояний ремиссий. Роль такого ведущего фактора как хроническое течение шизофрении был ярко продемонстрировано  в работе группы исследователей проведенной в Цюрихском университете под руководством  J. Modestin [16]. Ими повторно были проанализированы результаты очень важного для мировой психиатрии исследования Manfred Bleuler (1972) осуществленного с целью изучения фактора хронического течения шизофрении [17]. Авторами был перепроверен диагноз у всех пациентов и спрогнозировано, а как бы могло измениться распределение типов течения и исходов шизофрении после исключения тех пациентов, у которых нельзя было бы подтвердить этот диагноз с использованием современных диагностических стандартов. При этом оценке подлежали клинические данные историй болезни и исследовательских записей M. Bleuler  об участниках оригинальной выборки. На основании проведенного изучения, с использованием диагностических категорий DSM-III-R, DSM-IY, МКБ-10, исследовательских диагностических критериев (ИДК), критериев  Schneider, операционализированного варианта критериев E. Bleuler, всем пациентам повторно устанавливался диагноз.

            Как оказалось, в процессе изучения, диагноз – «шизофрения» не подтвердился у 30% участников выборки. При повторной оценке клинической картины, в большинстве случаев, было диагностировано шизоаффективное расстройство. После исключения пациентов с неподтвержденным диагнозом «шизофрения», количество пациентов с приступообразным течением заболевания и выздоровевших несколько уменьшилось, а пациентов с тяжелым конечным состоянием незначительно увеличилось. В этой связи следует отметить, что распределение типов течения заболевания не было статистически значимым. При этом даже среди пациентов с повторно  установленным диагнозом «шизофрения», приступообразное течение с ремиссиями фиксировалось в 50% случаев, а   12-15% пациентов -  вообще были отнесены к группе выздоровевших.

Отсутствие доверия к психиатрическим классификациям подрывает и классическое исследование, осуществленное   Rosenhan (1973), который привлек для  его проведения  добровольцев – «псевдопациентов», имитирующих, психическое расстройство с единственной жалобой в виде «восприятия голоса», который «говорил» -  «пустой», «пустота» или «дыхание ветра». В процессе последующей госпитализации в психиатрические стационары,  псевдопациенты прекращали симулировать проявления симптома, свидетельствующего отклонение от нормы, однако каждому из этих «пациентов» врачами-психиатрами был все-таки выставлен диагноз - «шизофрения». Результаты проведенного исследования позволили авторам прийти к заключению, что шизофрения, с учетом  ее течения и исхода, не смотря на применение строгих  операциональных диагностических критериев, остается гетерогенным заболеванием, а современное разграничение между шизофренией и шизоаффективными расстройствами является оправданным.

             Как видно из вышесказанного,  попытки  классифицировать симптомы,  наблюдаемые при шизофрении,  с тем, чтобы выделить на их базе  имеющее под собой  разумное  обоснование подтипов данного заболевания, предпринимались неоднократно. За последние 20 лет широкое распространение получило проведенное Т.J. Crow (1980) разграничения между двумя широкими категориями позитивных (продуктивных) и негативных (дефицитарных) симптомов. Однако результаты более  поздних исследований P.F. Liddle (1987),  опирающиеся на результаты многофакторного анализа,  рекомендуют выделять не две, а три группы симптомов: искажение реальности,  дезорганизацию мышления и бедность психомоторики.

            В последние десятилетия особое внимание уделяется  разработке клинических прогностических критериев оценки формирующейся ремиссии при шизофрении.  Эпидемиологические, клинические и катамнестические исследования, проведенные с использованием современных диагностических критериев, показали, что даже без учета шизоаффективных психозов значительное место в развитии эндогенного процесса занимают состояния относительной стабилизации, т.е. - продром, ремиссия, резидуальные состояния. По данным А.Б. Смулевича состояния ремиссии после первого психотического эпизода происходит уже у  73% больных шизофренией. При этом в половине случаев тенденция к ремитирующему течению сохраняется на всем протяжении заболевания вплоть до отдельных этапов.  А состояния, относимые к «полным ремиссиям» и «выздоровлению» составляет по разным источникам от 15 до 30%, а для отдельных форм до 40% (юношеской вялотекущей) [18].

            В настоящее время существует достаточное количество подтверждений тому, что при развитии шизофренического процесса происходят прогрессирующие изменения в головном мозге, которые могут повлиять на исходы. Так в процессе изучения пациентов с помощью сканирования головного мозга методом магнитно-резонансной томографии, было установлено, что через год, после первичного психотического эпизода происходит уменьшение как общего объема мозга (- 1,2%), а так же объема серого вещества больших полушарий (-2,9%) сопровождаемое возрастанием объема боковых желудочков (7,7%). При этом снижение объема серого вещества напрямую  коррелирует как с кумулятивными дозами нейролептического вещества, так и с исходами у пациентов по прошествии 2 лет. Более долгосрочное последующее пятилетнее наблюдение указанных пациентов отчетливо показало, что ранние прогрессирующие изменения объема мозга в течение первого года было связано с выраженными проявлениями негативной симптоматики [19].

            В пятилетнем исследовании МРТ-сканирования мозга пациентов с шизофренией и контрольной группой, с использованием вексельной морфометрии оценивались имеющиеся изменения в фокальном сером и белом веществе мозга. В сравнении со здоровыми добровольцами контрольной группы, значительное снижение плотности серого вещества мозга наблюдалось преимущественно в левой лобной  и височной коре пациентов с шизофренией. В связи, с чем делается вывод о том, что значительное снижение плотности серого вещества верхней фронтальной зоны связано с возросшими сроками госпитализации на протяжении 5-летнего интервала. Результаты исследования наглядно показали, что шизофренический процесс характеризуется  токсическим воздействием на головной мозг, приводящее  к прогрессирующей потере вещества головного мозга и которое уже начинается  на ранней стадии заболевания [20].

            В процессе разработки единых критериев ремиссии при шизофрении,  рабочей группой американских исследователей, были предложены  три измерения, а также пять критериев шизофрении по DSM-IY.  К первому измерению были отнесены негативные симптомы, в т.ч. психомоторная «обедненность», включающая в себя бедность речи, уменьшение спонтанности моторики, бедность мимики, невыразительность жестикуляции, эмоциональную отгороженность и отсутствие модулированности голоса. Ко второму измерению,   «дезорганизации» –  симптомы неадекватности аффекта, бедность содержания речи, соскальзывание, речевой напор и отвлекаемость внимания. К третьему измерению было отнесено – «искажение реальности» (психотическое), включающее галлюцинации и бредовые идеи. Результаты проведенных исследований подтвердили особенную важность негативных симптомов и явились предпосылкой к тому, чтобы «позитивные симптомы» были в дальнейшем подразделены на психотическое и дезорганизационное измерения. Действительность указанных измерений, проведенных путем факториального анализа, была подтверждена также исследованиями, демонстрирующими связь с нейропсихологическими показателями, лонгитудинальным течением заболевания и данными нейровизуальных исследований, а также была отмечена роль растущего объема информации о когнитивной дисфункции [21].

            Обобщая имеющиеся многочисленные  и противоречивые литературные данные по проблематике шизофрении можно прийти к заключению,  что мы подошли к критическому моменту, когда современные операци­ональные подходы существующих диагностических инструментов обнаруживают существенные недостатки кон­цепции шизофрении, показывая при этом, что шизофренический синд­ром не имеет своей специфичности и может быть установлен только лишь путем исключения. А значит, вполне возможно, что за пределами индивидуальных феноменов, в клинической картине шизофрении заложена «психологическая целос­тность» (Jaspers, 1963), которую стандартные операциональные подходы не способны выделить. В этой связи следует отметить, что такие выдающиеся клини­цисты и ученые как Блейлер, Кречмер и Бинсвангер относили  именно аутизм,  к одному из ключевых признаков шизофрении.

            Таким образом, в процессе многочисленных клинических, катамнестических и эпидемиологических исследований шизофрении с использованием диагностических критериев  DSM-IY,  и МКБ-10 убедительно доказано, что значительное место в динамике эндогенного расстройства, даже без учета шизоаффективных психозов,  занимают такие состояния относительной стабилизации, как продромальный период, ремиссии, и «выздоровление»  (резидуальные состояния); клиническая картина которых, на момент стабилизации патологического процесса, наравне определяется как негативной симптоматикой, так  и нейрокогнитивными нарушениями.

            Данные современных исследований шизофрении  в области нейропсихиатрии, к  более фундаментальным проявлениям, нежели блейлеровские негативные симптомы, которые на сегодняшний день концептуализированы и опре­делены, относят именно такую важную психопатологическую составляющую как нейрокогнитивная дисфункция. Наличие в структуре шизофрении нейрокогнитивных расстройств как самостоятельного комплекса,  наравне с негативной и позитивной составляющей общего  симптомокомплекса, а также имеющего корреляционные связи с феноменологическими формами шизофрении, отмечено во многих исследованиях [22]. Поэтому многие авторы предлагают ввести клинические характеристики нейрокогнитивного дефицита в качестве дополнительных диагностических  критериев шизофрении в новый пересмотр американской классификации DSM-V .

По результатам ранее  проведенных работ было выдвинуто предположение о том, что когнитивный дефицит при шизофрении обусловлен системным нарушением, в основном в сфере обеспечения регуляторной деятельности, а также установлено, что при параноидной шизофрении имеет место сдвиг асимметрии головного мозга в сторону эволюционно более древнего, субдоминантного полушария – правого у правшей [23].

            По данным М.С. Waldo с соавт. у 94% пациентов, страдающих шизофренией определяется нейрокогнитивный дефицит разной степени выраженности. Нейрокогнитивные нарушения при шизофрении выявляются на различных этапах процесса –  как инициальном и манифестном, так и в период ремиссий и проявляются независимо от наличия позитивных, негативных и других коморбидных расстройств, а также степени прогредиентности заболевания [24].

На основе результатов нейропсихологического исследования нарушений психических функций при различных видах шизофрении были выделены три таких основных психологических фактора, имеющих синдромообразующее значение [25].

              Модально-неспецифический факториальный тип нарушения – при кататонической форме шизофрении; фактор диффузных модально-специфических нарушений – при простой форме шизофрении и фактор избирательности психических процессов – при параноидной форме шизофрении.  Сделан вывод о том, что в этиопатогенезе шизофрении играет огромную роль не только гиперфункция левого полушария головного мозга с нарушениями свойственными ему дофаминового обмена, но и дисфункция (функциональная недостаточность) правого полушария, формирующегося в онтогенезе первым и предопределяющего формирование нейрональных взаимоотношений на уровне взаимодействия полушарий. Тем самым автор объясняет полиэтиологичность шизофрении, когда с одной стороны функции правого полушария обеспечивают формирование полисемантического восприятия мира, пространственно-временные взаимоотношения, с другой – формируют эмоциональные восприятия.

Подтверждение факта наличия закономерных связей между различными профилями функциональных сенсомоторных асимметрий головного мозга и психопатологическими особенностями  течения, прогредиентности и вариантами дефицитарных расстройств заболевания было   получено  также в результате нейропсихиатрического исследования больных шизофренией [26,27,28].            Полученные результаты позволили определить роль «латерально детерминированных патологических систем возбуждения» - по Г.Н. Крыжановскому (2002) или  «латерального устойчивого патологического состояния» - по Н.П. Бехтеревой (1983)  в этиопатогенезе шизофрении у больных шизофренией с левополушарным и соответственно правополушарным профилем асимметрий. Было также установлено, что эти процессы сопровождались  характерними нейропсихофизиологическими здвигами показателей - «гипофункции» структур  субдоминантного полушария и компенсаторной, носящей реципрокный характер «гиперфунции» доминантного  полушария   у больных  шизофренией с левополушарным, и   правополушарным профилем ассиметрий.   С указанных позиций появилась возможность объяснения такого характерного признака шизофрении как многообразие и сложность ее клинико-психопатологических проявлений,  имеющих связь с  определенным типом латеральной нейродинамической конституции человека.

            Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что нейрокогнитивный дефицит может быть отнесен к своеобразной «нейропатологии» шизофрении обусловленной специфическим характером межполушарного взаимодействия, а нарушения в характере межполушарного функционирования мозга являются одним из возможных маркеров предрасположенности начала и  течения процесса. Cледует отметить, что на современном этапе развития психиатрии, именно нарушения когнитивного функционирования принято относить к одному из важнейших признаков шизофрении. Когнитивная дисфункция проявляется не только  нарушениями разной степени выраженности: памяти  и внимания, скорости обработки информации, планирования, прогнозирования и целеполагания, но и во множественных нарушениях касающихся повседневного бытового, профессионального, социального функционирования пациента, а также его адаптационных возможностей в целом [29].

            В этой связи актуальным представляется высказывание  Е. Кraepelin (1920) о том, что многообразные симптомы шизофрении объединены в основном тем, что шизофрения складывается из ряда состояний, общим признаком которого является своеобразное нарушение внутренних связей личности, указывая тем самым на то основное, что специфицирует болезнь. В этом аспекте следует отметить тот факт, что проводя анализ лишь четырех признаков  латеральных сенсомоторных асимметрий было выделено в нормальной популяции 8 вариантов функциональных профилей асимметрий головного мозга, которые способны предопределять характер клинических проявлений и формировать тип течения шизофренического процесса [27].

            В настоящее время большое значение в патогенезе шизофрении придается фактору поломки в процессах приема и обработки информации, а сама феноменология расстройства рассматривается как проявление реакций адаптации на информационный стресс. Таким образом, обобщая приведенные данные,  учитывая отсутствие четко выделенного этиологического фактора, к наиболее общепринятой современной теории развития шизофрении, можно  отнести, т.н. модель  - «уязвимость-стресс-развитие». Данный подход предполагает, что на фоне стресс-реакции, уязвимость (диатез) приводит к развитию клинических проявлений, которые фактически являются проявлением защитных биологических механизмов организма человека на патогенное влияние, как генетических (предрасположенность), физиологических, физических (травма, голод, холод) так и социологических факторов (социально-психологический стресс).

            В этом направлении наиболее обоснованной и системной выглядит модель разработанная на основе представлений об изменчивости уязвимости во времени. Так I. R. Nicholson и R. Neufeld (1992), предложили «диатез динамическую модель» шизофрении (The Dyna­mic Vulnerability Formulation — DVF),  которая представляет собой систему взаимодействия многих факторов. Схема DVF включает в себя следующие блоки: генетический вклад, уязвимость, шизофреническая симптоматика, стрессоры, оценка (когнитивно-перцептивные механизмы), копинг.

            Согласно DVF, «генетический вклад», являясь первичной составляющей, оказывает влияние на уязвимость, когнитивно-оценочные   механизмы   и   копинг.   При   этом   «стрессоры», «оценка» и «копинг» связаны между собой. Одни стрессовые события  могут  повлечь  за  собой  другие,  в   целом  усиливая патогенное   влияние   внешней   среды.   Стрессор   (его   сила   и длительность)   отражается   на   оценке  индивидуумом   данной ситуации. В свою очередь   когнитивный дефицит приводит к снижению  копинговых возможностей,  что  затрудняет  выбор пациентом «копинговых альтернатив» в стрессовых ситуациях.  Как   отмечала   Е.   Б. Сливко-Кольчик   (1996),   копинг  влияет  на  характер   оценки событий,  степень  патогенности  внешних событий  и уровень уязвимости.   Связь  между  копингом  и  оценкой  объясняется двумя обстоятельствами: памятью на последний эпизод копинга или «персональной копинговой эффективностью» и   наличием   когнитивного   контроля. Неэффективные копинг-механизмы приводят к   увеличению   числа   стрессовых   событий.   В   целом,   если копинговые механизмы оказываются недостаточными, то уяз­вимость   индивидуума   повышается,   что   в   конечном   счете и приводит к развитию заболевания.

            В модели DVF  предусматривается постоянное взаимодей­ствие между ее динамически изменяющимися  компонентами, т. е. используется системный подход. Это дает дополнительные возможности в области социальных психиатрических исследований. Следует отметить, что психофизиологическая основа данной модели базируется на представлениях о роли и характере механизмов функциональной асимметрии головного мозга в процессе переработки информации, памяти и приспособительно-адаптационных реакций, как в норме, так и патологии  [30].

            В рамках роли эволюционной теории приспособительно-адаптационных реакций организма, нельзя не отметить влияние на характер течения шизофрении такого фактора, как патоморфоз заболевания [31]. Так по данным многочисленных исследований, за последние 50-60 лет, произошли существенные видоизменения в структуре клинических проявлений [32]. Увеличилась частота дебютов заболевания в возрасте после 25 лет, а  манифестация чаще протекает в виде острой шизоаффективной симптоматики. Значительно изменилась и фабула бреда. Увеличилось количество случаев диагностирования параноидной формы заболевания и значительное уменьшение встречаемости простой, гебефренической и кататонической форм. При этом нельзя отрицать влияние на патоморфоз шизофрении такого фактора, как лекарственный (фармакогенный, нейролептический) патоморфоз. Однако такие сдвиги в  клинике шизофрении, как возраст начала болезни, характеристика манифестных проявлений, а также изменение соотношения клинических форм заболевания, которые выявляются еще до назначения терапии нейролептиками,   в значительной мере определяя его течение,  не могут быть отражением нейролептического патоморфоза [33].

            Следует отметить, что помимо вышеперечисленных этиопатогенетических и клинико-психопатологических трудностей, существенное место в проблематике  шизофрении занимает и само название болезни, которое долгие годы носило стигматизирующий характер не только для пациентов и их родственников, но и для врачей устанавливающих данный диагноз [34]. Как известно, термином  «шизофрения»   (схизо — расщепляю, френ—душа) »   E. Bleuler (1911), обозначил эндогенный психоз, основным   признаком которого считал наличие   явлений   расщепления   в   психических   процессах, диссоциации во взаимоотношениях личности и окружающей среды, или аутизма (на­рушения в системе «Я — Мир»).

            В отличие от E. Кraepelin,  Е. Bleuler   не считал,  что слабоумие является обязательным исходом  шизофрении и что оно не является в строгом смысле  слова ранним -  поскольку начинается в зрелом возрасте. Тем самым Е. Bleuler внес значительный дальнейший вклад в развитие учения о «раннем слабоумии». Анализируя полиморфную симптоматику шизофрении,  Е. Bleuler (1911) выделял и разделял  главные диагностические критерии на основные (первичные), и дополнительные (вторичные) симптомы. К наиболее важному и основному (фундаментальному)  симптому относил расстройство мышления, характеризующееся нарушением ассоциативного процесса, его несостоятельностью; к другим осевым симптомам -  так называемым четырем «А» по Э. Блейлеру, относились:  ассоциативные расстройства, аффективное уплощение, аутизм и амбивалентность. Эти критерии перекрывались негативным симптомокомплексом: алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (шесть «А»). И только дополнительными симптомами являлись галлюцинации и бред.

            Выделив указанные признаки, Е. Bleuler убедительно показал (а история мировой психиатрии подтвердила) нозологическое своеобразие этой болезни и ввел новый, используемый до настоящего времени, термин  «шизофрения» - расщепление психики,  основывающийся на теоретическом  «схизме» (раскол) между основными психическими функциями:  мышлением, эмоциями и поведением. При этом Е. Bleuler в меньшей степени уделял внимание формам течения  шизофрении и исходам,  сосредоточив  свои интересы на психопатологии, придавая ей основное значение и ведущую роль в качестве дифференциально-диагностического критерия,  обращая в основном внимание на бредовые и латентные варианты течения заболевания.  В этиологическом отношении шизофрению он рассматривал как  группу   заболеваний,  сходных по основным психопатологическим признакам.

            Феноменологическая направленность исследований Е. Bleuler, в том числе результаты изучение паранойи и роли аффекта в генезе заболевания, изменили взгляды психиатров на раннее слабоумие. Болезнь не только получила новое название, но и стала  рассматриваться как  расстройство в большей степени как функциональное, обратимое. В последующем шизофрению стали рассматривать как заболевание, включающее в себя, как тяжелые, так и более благоприятные, мягкие формы.  Таким образом, были размыты и расширены рамки эндогеннообразующего расстройства [35].

            В этой связи необходимо привести результаты исследования, проведенного в 1999 г.  в среде японских психиатров, членов исполнительного совета Японского общества психиатров и невропатологов, об их отношении к пациентам страдающих шизофренией. Результаты анкетирования показали, что используемые психиатрами концепции при постановки диагноза, за последние годы в  значительной степени изменились. При этом 59% респондеров сообщали своим пациентам о диагнозе шизофрении от случая к случаю, тогда как 37% ставили в известность только членов их семей. Анализ полученных данных показал, что наиболее значимыми предикторами информирования пациентов о диагнозе были предположения врачей о представлениях общества о шизофрении и об отрицательном воздействии, которое оказывает термин «шизофрения», в переводе на японский язык означающий «заболевание с расщеплением психики». В связи с тем, что данный термин негативно влияет на решение психиатра информировать пациента о диагнозе, возникла необходимость изменения диагноза на менее стигматизирующий в целях облегчить терапевтический процесс [36].           В настоящее время, термин «шизофрения» в Японии перестал применяться в качестве диагноза, определяющего это расстройство.        

            При обобщении выше приведенных данных напрашивается известный тезис, что «все в истории человечества повторяется, но на более высоком организационном и информационном уровне».  Адекватным ответом на указанную проблематику может также  служить высказывание К. Шнайдера о том, что когда мы устанавливаем диагноз шизофрении, мы всего лишь говорим о том, что у данного больного клиническая картина заболевания соответствует тому, что мы обычно называем «шизофрения» [37].

            Таким образом,  отдавая долг профессиональному таланту Блейлера, его высочайшему операциональному клинико-феноменологически направленному инструменту, позволившему выделить группу эндогенных психотических расстройств, а также исходя из современных достижений психиатрии как нейронауки, имеющую социальную направленность,  вполне обоснованно, может быть поставлен вопрос о замене  термина «шизофрения»  на более нейтральный диагноз - «хроническое психотическое расстройство»  или современное прочтение феномена Блейлера,  как «хроническая нейрокогнитивная дисфункция (расстройство)».   С последующей его клинической квалификацией в МКБ-11,   в противовес предлагаемым подходам, основанным только на диагностических критериях DSM-IV и МКБ-10, не базирующихся на современных научных достижениях в области нейропсихиатрии. 

            Затрагивая проблему  разрабатываемой в настоящее время МКБ-11, следует отметить, что она скорее всего будет строиться с учетом современных классификационых  подходов DSM-IY-TR ^(TM) (2000) и DSM-Y.  Свидетельством таких предположений являются факты проведенных мультицентровых американо-европейских исследований на психиатрическую тематику, где диагностика психических расстройств базируется на критериях DSM-IY-R. Такая ситуация приводит к тому, что диагностические подходы Американской Психиатрической Ассоциации приобретают доминантные позиции в мировом психиатрическом сообществе, а значит соответствующим  образом  может оказывать влияние на ВОЗ в процессе подготовки новой МКБ-11.

            Учитывая всё вышеизложенное, а также  инициативу ВОЗ о привлечении профессиональной психиатрической общественности, организаций пациентов и их родственников к процессу внесения предложений к МКБ-11, считаем необходимым внести нижеследующие изменения по предложенной ВОЗ форме – приложение 1.

Литература

           

1.      Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия. – М.: Издательство БИНОМ. – 2006. – 304 с.

2.      Гончаров М.В. Эволюционная биология шизофрении // Российский психиатрический журнал.- 1998.– №3.– Стр.31-36.

3.      Abel K.M. Foetal origins of schizophrenia testable hypotheses of genetic and environmental influenses //The Br. J. Psychiat.-2004.- V.-184.- P.383-385.

4.      Jablensky A.V., Kalaydjieva L.V. Genetik Epidemiology of Schizophrenia Phenotypes, Risk Factors and Reproductive Behavior//Am. J. Psychiat.–  2003.– V. 160.–  P.425-429.

5.      Мэй М., Сарториус Н.  Шизофрения/ Пер. С англ.- К.: Сфера, 2005.- 488 с.

6.      Tomioka S., Ishigooka J. Theory in antipsychotic drug therapy for schizophrenia//Seishin Shinkeigaku Zasshi.-2006.- 108(6) – P.614-8.

7.      Балашов А.М. Психофармакологические основы дофаминовой гипотезы шизофрении: критический анализ//Психиатрия и психофармакотерапия.- 2007.- Т.09, №3.- С.3-7.

8.      Кandel R.Eric. A New intellectual Framework for Psychiatry// Am. J. Psychiatry.–  1998.– V. 155.–  P.457-469.

9.      Light G.A., Braff D.L. Mismatch negativity deficits are  associated with poor functioning in schizophrenia patients// Arch. Gen. Psychiat.- 2005.- V.62(2).- P.127-36.

10.  Dynamicali  Spreading Frontal and Congulate Deficits Mapped in Adolescents With Schizophrenia/ C.N. Vidal, J.L. Rappoport, K.M. Hayashi et all// Arch. Gen. Psychiat.- 2006.- V.63.- P.25-34.

11.  Disease, deficit or denial? Models of poor irsight in psichosis/ M.A. Cooke, E.R. Peters, E. Kuipers, V. Kuman// Acta Psychiat. Scand.- 2005.- V.112.- P.4-5.

12.  Плевачук О.Ю. Критерії хронічного перебігу шизофренії та вплив факторів мікросередовища на перебіг захворювання // Психічне здоров’я.- 2007.- №4(17).- Стр.33-35.

13.  Remission in Schizophrenia: Proposed Criteria and Rationale for Consensus/ N.C. Andreasen, W.T. Carpenter, J.M. Kane et all// Am. J. Psychiatry.–  2005.– V. 162.–  P.441-449.

14.  Craig T.J., Bromet J.E., Fennig S., Tanendberg-Karant M. К вопросу о существовании взаимосвязи между клиническим состоянием пациентов и продолжительностью нелеченного психического расстройства на 24 месяце от начала заболевания // Вісник АПУ. – 2002. – №3-4. – Стр.25-46.

15.  M. May Br. Jornal of Psychiatry.- 1998.- V.- 172.- P. 458-460

16.  Modestin J., Huber A., Satirli E., Malti T. Long-term course of schizophrenic illness: Bleuler’s study reconsidered // Am. J. Psychiatry.–  2003.– V. 160.–  P.2202-2208.

17.  Bleuler M. Schizophrenic Disorders, Long-Term Patiens& Family Study/ Yale University Press, 1978.- 529p.

18.  Смулевич А.Б. Неманифестные этапы шизофрении – психопатология и терапия // Журнал неврология и психиатрия. –  2005.– №5.– Стр. 4-10.

19.  Cahn et all.  Brit. J. Psychiat.-2006.- V.-189.- P.381-382.

20.  Van Haren et all. Neuropsychofarm 2007; Feb 28; [Epub ahead of prsnnt].

21.  Andreasen N.C., Carpenter V.T., Kane J.M. Remission in schizophrenia // Am. J. Psychiatry.–  2005.– V. 162.–  P.441-449.

22.  Green M.F. What are functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? // Am. J. Psychiatry.–  1996.– V. 153:3.

23.  Зайцев-Пушкин И.А. Современное представление об эволюционных моделях параноидной шизофрении // Вісник психічного здоров’я.– №4.– 1999.– Стр. 30-38

24.   Waldo M.C. Carey G., Myles-Worsley M. et al. Condistribution of a sensory deficit and schizophrenia in multi affected families // Psychiat. Res.– 1991.– V.39.– P.257-268.

25.  Вербенко В.А. Нейрокогнитивные расстройства при шизофрении.– Симферополь: ООО ДИАЙПИ, 2007.– 308 с.

26.  Педак А.А. Типологическая характеристика и функциональные сенсомоторные межполушарные асимметрии у больных шизофренией // Український вісник психоневрології.– 2002.– Т.10.–  Вип..1(30).– Стр.140-143.

27.  Педак А.А. Современное представление о шизофрении в аспекте учения о функциональной межполушарной асимметрии // Український медичний альманах.– 2004.– Т.7.– №4.– С.109-113.

28.  Педак А.А. Клинико-психопатологические проявления шизофрении у больных с левополушарным профилем сенсо-моторной межполушарной асимметрии // Український медичний альманах.– 2005.– Т.8, №4.– С.187-190.

29.  Velligan D.I., Mahurin R.K., Diamond P.l., at el. The functional sidnificance of symptomatology and cognitive  function in schizophrenia // Schizophr. Res., 1997.– P. 21-31.

30.  Леутин В.П., Николаева Е.И. Психофизиологические механизмы адаптации и функциональная асимметрия мозга. –  Новосибирск: Наука. Сиб. отд., 1988.– 193 с.

31.  Nesse R.M.  Evolutionary biology: a basic sciense for psychiatry // Word Psychiatry.–  2002.– V.2.– P. 7-9.

32.  Green M.F. What are the functional schizophrenia? // Am. J. Psychiatry – 1996.– V.153.– 321-330.

33.  Двирский А.Е. Факторы патоморфоза шизофрении // Архів психіатрії.– 2004.–  №3.– С. 86-88.

34.  Lee S. The stigma of schizophrenia: a transcultural problem // Current Opinion in Psychiatry.– 2002.– V.15.– P. 37- 41.

35.  Чуприков А.П., Педак А.А., Линев А.Н. МКБ-10 F-20. Шизофрения (клиника, диагностика, лечение) / Методическое пособие.– Николаев: Ризо-графика, 1999.– 123 с.

36.  Yutaka Ono., Yuki Satsumi, Yoshiharu Kim, Yoshiharu Iwadate, et al. Schizophrenia: Is it time to replaсe the term? //  Psychiatry and Clinical Neurosciences.– 1999.– V. 52.– P. 335-341.

37.  Шнайдер К. Клиническая психопатология.– К.: Сфера, 1999. – 236 с.

                       

                                                                                                                     

Приложение 1.

ПРОЕКТ: Для внутреннего использования

                   ISD – 10 Главы V                                                Консультативный

ISD – 10 Форма предложения пересмотра

Психические и поведенческие расстройства (Глава V)

 Предлагается к пересмотру раздел:

               МКБ – 10                                                                                       МКБ - 11

    

     F2 – Шизофрения, шизотипические   -              Психотические, диссоциативные и 

              и бредовые расстройства                               бредовые расстройства

       

    F20 – Шизофрения                                  -            Хроническое психотическое

                                                                                             расстройство

F20. 0       Параноидная шизофрения          -          Психотическое параноидное  

                  расстройство

F20. 1       Гебефренная шизофрения           -         Писхотическое гебефренное

                                                                                    расстройство  

F20. 2       Кататоническая шизофрения      -           Психотическое кататоническое

                                                                                    расстройство

F20. 3       Недифференцированная             -          Недифференцированное психотическое

                 шизофрения                                  -          расстройство

F20. 4       Постшизофреническая депрессия -       Постпсихотическая депрессия

F20. 5       Резидуальная шизофрения          -          Постпсихотическое резидуальное  

                                                                                     расстройство

F20. 6       Простая шизофрения                   -       исключается и отнесена к – F21

F20. 8       Другие формы шизофрении       -          Другие формы хронического 

                                                                                   психотического расстройства      

F20. 0       Шизофрения неуточненная        -          Хроническое психотическое 

                                                                                   расстройство неуточненное

    F21 –  Шизотипическое                   -           F21 – Латентное психотическое     

               расстройство                                             расстройство . Включается - 

                                                                                       простая шизофрения (симплекс)

 

  F23.   Острые и транзиторные       -       F23.   Острые и транзиторные               

            психотические   расстройства               психотические   расстройства

F23.0   Острое полиморфное психотическое                   –       Исключается

             расстройство без симптомов шизофрении      

F23.1  Острое полиморфное психотическое        -        F23.0    Острое полиморфное

            расстройство с симптомами шизофрении                       психотическое расстройство

F23.2    Острое шизофреноподобное                  -         F23.1     Острое психотическое     

              психотическое расстройство                                           расстройство

  

F25 –  Шизоаффективные расстройства   -   F25 –   Психотические аффективные         

                                                                                                           расстройства

  F25.0  Шизоаффективное расстройство,          -         Психотическое аффективное         

              маниакальный тип                                  -         расстройство, маниакальный тип

  F25.1  Шизоаффективное расстройство,          -         Психотическое аффективное         

              депрессивный тип расстройство           -         расстройство, депрессивный тип

  F25.2   Шизоаффективное расстройство,         -         Психотическое аффективное,                                 

              смешанный тип                                                  расстройство, смешанный тип

  F25.8   Другие шизоаффективные,                   -        Другие психотические аффективные                                                      

                         расстройства                                                         расстройства                            

  F25.9   Шизоаффективное расстройство,        -         Психотическое аффективное                                                                                                    

                         неуточненное                                        расстройство, неуточненное 

F44     Диссоциативные (конверсионные)       -           F26 –  Диссоциативные 

                      расстройства                                               (конверсионные)  расстройства

F44.0   Диссоциативная амнезия                         -        F26.0   Диссоциативная амнезия

F44.1   Диссоциативная фуга                               -        F26.1   Диссоциативная фуга

F44.2   Диссоциативный ступор                          -        F26.2   Диссоциативный ступор

F44.3   Состояния транса и одержимости          -         F26.3   Состояния транса и  

            (овладения)                                                                      одержимости (овладения)

F44.4- F 44.7  Диссоциативные                 -        F26.4-  F 44.7   Диссоциативные    

    расстройства движений и ощущений     расстройства движений  и ощущений

F44.4  Диссоциативные расстройства                -  F26.4   Диссоциативные расстройства

           моторики                                       -                           моторики

F44.5  Диссоциативные судороги                       -  F26.5   Диссоциативные судороги

F44.6  Диссоциативные анестезия и                   -  F26.6   Диссоциативные анестезия и 

            утрата чувственного восприятия                            утрата чувственного восприятия

F44.7  Смешанные диссоциативные                   -  F26.7   Смешанные диссоциативные          

           (конверсионные)  расстройства                                (конверсионные)  расстройства

F44.8  Другие диссоциативные                           -   F26.8   Другие диссоциативные         

            (конверсионные)  расстройства                               (конверсионные)  расстройства

 F44.80    Синдром Ганзера                                  -   F26.80   Синдром Ганзера  

 F44.81 Расстройство множественной                -   F26.81   Расстройство множественной    

                   личности                                                                личности

 F44.82 Транзиторные диссоциативные             -   F26.82  Транзиторные диссоциативные      

              (конверсионные)  расстройства,                             (конверсионные)  расстройства,  

              возникающие в детском и                                        возникающие в детском и

              подростковом возрасте                                            подростковом возрасте     

 F44.88  Др. уточненные диссоциативные  -          F26.88  Др. уточненные диссоциативные

              (конверсионные)  расстройства                        (конверсионные)  расстройства

F44.9  Диссоциативное (конверсионное)       -       F26.9   Диссоциативное  (конверсионное)     

           расстройство неуточненное                                     расстройство  неуточненное                     

3.    Внесенные предложения о пересмотре направлены на:

√  Исключение подкатегории или категории               √, Изменение названия категории   

√ Перемещение и группировка подкатегорий и               или  подкатегории, без замены   

   категорий в рамках разделов                                          формулы понятия, определения, и

√  Реорганизация группировок  клинических                  критериев, кроме сроков

     проявлений                                                                      регистрации течения

  

            4. Целью вышеприведенных предложений является:

√  Улучшение понимания  и трактовки            √  Внести  изменения в социальном

     современных научных данных                      восприятии болезни и терминологии  

                                                                            (дестигатизация терминов и понятий)

√ Улучшение отражения результатов        √ Улучшить клиническую составляющую      текущей практики                                              МКБ, а не только статистическую.

   

5. Характеристика внесенных предложений.   Предлагаемые специфические изменения реорганизации группировки в пределах категории «F2»» направлены на изменение термина «шизофрения» на термин – «психотическое расстройство» для категории и групп нозологических единиц его использующих, без изменений установленного определения понятия  или критериев указанных категорий. Предлагаемые изменения являются компромиссом между различными подходами в стремлении добиться если не правильного распознания шизофрении, то по крайней мере, единого консенсуса в однозначной маркировки клинических проявлений (в том числе относительно сроков длительности течения расстройств – c 1 месяца до 6 месяцев – DSM-V). Немаловажное для мирового психиатрического сообщества и их пациентов имеет значение  дестигматизирующий, десамостигматизирующий и социальный контекст указанных изменений, как в отношении пациента и его близких – так и врача-психиатра.

            Изменение термина «Шизотипическое расстройство» на «Латентное психотическое расстройство» имеет не только дестигматизирующий и социальный контекст, но и акцентирует внимание на хорошо известном всем специалистам расстройстве, в основе которого лежит концепция E. Bleuler o «латентной шизофрении».

            Исключение подкатегории F20. 6 – «Простая шизофрения»  и включение её в  категорию F21 «Латентное психотическое расстройство» связано:

1 – с  отсутствием у неё чётких патогомоничных клинических характеристик психотического спектра;

2 – крайне ограниченной частотой использования диагноза;

3 – с целью устранения формальных препятствий для дальнейшего развития его изучения  в аспекте поиска взаимосвязей указанного спектра расстройств с шизоидными расстройствами личности и шизотипическими расстройствами.   

Полное исключение подкатегории  F23.0 – связано с тем, что её диагностические критерии не имеют под собой клинической и диагностической презентативности с учетом предьявляемых требований к категории «F2» Подкатегория F23.0 – «Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении»   теряет свою клиническую и диагностическую значимость при изменении термина «шизофрения», в  т.ч. и по срокам течения  –  дублируя, по сути,  подкатегорию F23.1.

            Требование фактора учета времени течения расстройства при постановке диагноза «шизофрения» («психотическое расстройство») –  длительность регистрации  симптомов не менее 6 месяцев (DSM) –  необходимо, поскольку лонгитудинальное наблюдение в оценке течения процесса, является основой успеха отграничения  «шизофрении» Е. Kraepelin от других психических расстройств и в первую очередь –  при условии снижения уровня социального и профессионального функционирования. Таким образом психотическое состояние рассматривается как в «длиннике» – так и в « поперечнике», повышая диагностический уровень в оценке наблюдаемых феноменов. Месячный же срок по МКБ-10 для этих состояний – не способствует качественной диагностике.

Исключение из раздела F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»  категории «F44 – Диссоциативные (конверсионные) расстройств», перемещение и включение её в раздел «F2» - во вновь созданную категорию F26 –  обусловлено необходимостью дальнейшего прогресса в развитии современных научных знаний в отношении формирования четких границ между психотическими  и непсихотическими формами патологии. Данный подход будет также способствовать пониманию в МКБ-11 –  DSM-определения «психического расстройства», при  условии наличия у феномена имеющего проявления «клинически значимого дисстресса или нарушения». Поскольку, в отличие от стандартной модели диагноза, где «клиническая значимость» рассматривается только, как научно-медицинское понятие – в DSМ она определяется, только со ссылкой на «клиническую оценку» –  дисфункции у индивида. В нашем случае психотические состояния (шизофрении) рассматриваются с позиций интегративной диатез-стрессовой модели этого заболевания, основанной на адаптационной теории Г.Селье. Поэтому с учетом  позиций DSМ, основанной на общебиологической стрессовой парадигме Г.Селье, видимо следует вернуться к дихотомическому принципу разделения психических расстройств аналогично  терминологии их клинической и патобиологической составляющей – «Эу-стресс» - «Дисстресс», и их психопатологической аналогии –  «Невротический» или «Психотический» уровень реагирования адаптационных механизмов психики (диатез) на вредность.

6. Сведения, подтверждающие необходимость предложенных изменений. Консультативной группой проведено изучение амбулаторно-стационарных случаев применения операционально-диагностических критериев МКБ-10: Глава V. Раздел F2 –  категории F20-29, F3- категории F30-3 и F4 –  категории   F40-48.

Исследование охватило население Украины Одесской и Николаевской областей, обратившихся за психиатрической помощью в период (17 лет) включающий  1990-2007 г.г.

            На первом этапе, в амбулаторных условиях пациентам, устанавливался предварительный диагноз с последующим направлением  в стационар. На втором, этапе (стационарном) – проводилось дальнейшее их обследование, экспертная оценка и установление окончательного клинического диагноза с назначением соответствующего лечения.

К результатам изучения применения клинических диагностических критериев категории МКБ-10 следует отнести следующие  факты:

1. За исследуемый период отмечается общее снижение показателя _ динамки регистрации психических и поведенческих расстройств в Украине (на 100 тыс. населения)  –  с 248,4 (1990) до 242,3 (2007), в Одесской области  этот показатель носил стабильный характер в пределах 248, 3, в Николаевской, наоборот – наблюдается тенденция к его повышению 231,8 и 236,2 –  соответственно.

2. В структуре частоты применения диагностических категорий МКБ-10 в рамках Украины, среди всех расстройств психики и поведения, преобладают непсихотические формы расстройств (72,7%). Характерным признаком диагностического процесса является факт снижения показателя диагностики этих расстройств,  с 203,8 (1998)  до 176.1 (2007). При этом имеет место резкие колебания применения диагностических критериев в разных регионах – от 88,3 (Закарпатской) до 336,8 (Житомирская область), в Одесской области – 171,6 в Николаевской  – 167,5.

2.1. В рамках категорий  F-40-48 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», диагностические критерии категории  F-44 «Диссоциативные (конверсионные расстройства» – практически не применяются.

2.2. Имеет место двукратное увеличение показателя  частоты диагностирования «Аффективных расстройств непсихотического спектра»  – 4,76 (1999) и 7,18 (2007). При этом наблюдается качественный размах в показателях  используемых критериев от 3,06 –  в Черниговской области до 13,22 –  в Донецкой области. Одесская область - 3,90 и Николаевская –10,57 соответственно.

3. На втором месте по частоте используемых диагностических категорий фигурируют расстройства психики и поведения психотического уровня – 18,1%. Диагностический процесс этих расстройств характеризуется динамическим снижением показателя частоты  применяемых диагностических дефиниций – в среднем 43,7 (2007). При этом имеет место резкие колебания частоты используемых  диагностических категорий в разных регионах – от 23,1 (г. Днепропетровск) до 66,0 (г. Севастополь), в Одесской области – 49,03,  Николаевской – 36,0 соответственно.

            3.1 В рамках категории  F20-F29 динамика диагностики имеет незначительную тенденцию к повышению – 17.59 (1999)  -  18.86 (2007). Однако в 4-х областях Украины и Николаевской области (19.6 и 16.5 соответственно) наблюдается тенденция к снижению диагностирования этой категории расстройств. В Одесской области эти показатели остаются стабильными – 16,49-16,82.

            3.2 Показатель частоты применение в Украине диагностических категорий F20- «шизофрения» имеет общую тенденцию к 50% снижению – 13,1 (1998) и 7,83(2007). Одесская область – 9,6 и 5,28, Николаевская – 14,9 и 6,52 соответственно –  при этом –  в 1,5% случаев, диагноз «шизофрения»  применялся впервые, а в 7,3% случаев – первоначально установленный  в амбулаторных условиях диагноз  –  «шизофрения»,  в процессе последующего стационарного обследования –   не подтверждался.

            3.3.  В свою очередь частота использования диагностических критериев «Аффективных расстройств  психотического спектра» в Украине имеет стабильные показатели – 4,53 (1999) и 4,24 (2007). Однако следует отметить, что при этом имеет место резкие колебания частоты используемых указанных   диагностических дефиниций в разных регионах – от 0,80 (г. Севастополь)  до 18,3 (г. Днепропетровск); в Одесской области –  18,37 и Николаевской -  2,89 соответственно.

             Таким образом, из результатов проведенного исследования вытекает:

            А) У  врачей-психиатров Украины имеют место определённые трудности в использовании категориальных диагностических критериев МКБ-10 при оценке и разграничении расстройств «психотического» и «непсихотического уровня», о чем свидетельствует широкий диапазон показателей часты используемых диагностических критериев в разных регионах страны.

            Б) Диагностические критерии F20 – « шизофрения», в большом проценте случаев – используются необоснованно, что влечет за собой стигматизирующую, самостигматизирующую и социальную проблематику для пациентов, их родных, для врача и государства в целом.

            В) Высокий процент неподтвержденных диагнозов «шизофрения» выставленных в амбулаторных условиях, принимая к сведению данные, что в мировой практике, средняя длительность пребывания больных шизофренией в стационаре составляет 19 дней, а в государственных больницах –  до 35 дней, становится очевидной необходимость внесения в МКБ-11 изменения  термина «шизофрения» на менее стигматизирующий –  «психотическое расстройство» при условии регистрации текущей психопатологической симптоматики в пределах 60 дней, с учетом такого критерия, как:  «снижение уровня социального и профессионального функционирования».

            Г) Не установлено информационной ценности  диагностических критериев категории  F44 «Диссоциативные (конверсионные) расстройства», в рамках нозологической принадлежности и связи с категорией F40-48 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», поскольку они не имеют широкой репрезентативности и используются врачами-психиатрами в редких, часто спорных случаях.

7.  Веб-ссылки:

      http://www.npar.ru/journal/2008/3/02_mkb.htm

http://www.mniip.org/news/detail.php?ID=1584

http://www.psychiatr.ru/lib/schizophrenia.php?flt_YEAR=2009&flt_MONTH=8

http://www.neuroleptic.ru/forum/topic/599-11/

http://sudmed.mogilev.by/forum/viewtopic.php?f=63&t=438

http://en.wikipedia.org/wiki/ICD

http://izumudoll.do.am/publ/icd/icd_11/1-1-0-3

http://www.folium.ru/ru/journals/npz/contents/2008/2008-3.php

http://www.psyline.ru/sch.htm

http://old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_02/53.shtml

8. Подтверждающие материалы и публикации:

1.                Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики ши­зофрении и концепция негативных и позитивных расстройств. М: Новый цвет 2001; 238.

2.                Мосолов С.Н. Некоторые актуальные теоретические проблемы диагностики, классификации, нейробиологии и терапии шизофрении: сравнение зарубежного и отечественного подходов // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. –  2010. –  №6. – С.4-11.

3.                Педак А.А., Чуприков А.П. Дестигматизация: Психиатрия или нейропсихиатрия, шизофрения или нейрокогнитивное расстройство // Журн. Психиат. и мед. Психология. –  2009. – № 1(21). –  С.22-28.

4.                Психическое здоровье населения Украины / Аналитически-статистический справочник за 1990-2007. –  МОЗ Украины. – Киев.- 2008.- 152 С.  

5.                American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM-IV) Washington, DC: APA.

6.                Andreasen N.C. (1987) The diagnosis of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 9-22.

7.                Andreasen N.C., Flaum M. (1991) Schizophrenia: the characteristic symptoms. Schizophrenia Bulletin, 17, 27 - 49.

8.                Andreasen N.C., Flaum M. (1994) Characteristic symptoms of schizophrenia. In DSM-IV Sourcebook. Vol. 1 (eds. T.A. Widigcr.A.J. Frances, II.A. Pincus, ct al), pp. 351-380. Washington, DC: APA.

9.                Andreasen N.C. Negative symptoms in schizophrenia. Arch Gen Psychiat 1982; 39: 784-788.

10.          Andreasean N.C. Symptoms, signs and diagnosis of schizophrenia. Lancet 1995; 346: 477-481.

11.          Arts Â., Jabben N., Krabbendam L. et al Meta-analyses of cognitive func­tioning in euthymic bipolar patients and their first-degree relatives. Psychol Med 2008; 38:771-785.

12.          Awad A. G., Voruganti L.N. The burden of schizophrenia on caregivers: a re­view. Pharmacoeconomics 2008; 26:2:149—162.

13.          Ahmed Iqbal Fujii Daryl. The spectrum of psychoyic disorders: neurobiolo­gy, etiology, and psthogenesis. Cambridge, UK: Cambridge University Press 2007.

14.          Benes F.M., Davidson J., Bird E.D. Quantiative cytoarchitectural studies of the cerebral cortex of schizophrenics. Arch Gen Psychiat 1986; 43: 1: 31— 35.

15.          Berridge Ê. C., Robinson Ò.Å. What is the role of dopamine in reward: hedo- nic impact, reward learning, or incentive salience? Brain Res Rev 1998; 28: 309-369.

16.          Bora et al Cognitive impairment in schizophrenia and affective psychoses: implications for DSM-V criteria and beyond. Schizophr Bull 2010; 36: 36-42.

17.          Buchanan R. W., Carpenter W.T. Schizophrenia. Introduction and overview. In: B. Kaplan, V. Sadock. Comprehensive textbook of psychiatry. 7^th edi­tion; I. Philadelphia, Lippincotte, Williams and Wilkins 2000; 1096—1110.

18.          Buckholtz J.W., Callicott J.H., Kolachana Â. et al. Genetic variation in MAOA modulates ventromedial prefrontal circuity mediating individual differences in human personality. Mol Psychiat 2008; 13: 3: 313—324.

19.          Callicott J.H., Straub R.E., Pezawas L. et al. Variation in DISCI affects hip- pocampal structure and function and increases risk for schizophrenia. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102:24: 8627-8632.

20.          Campaign for The Abolition of The Schizophrenia Label (http://www/ caslcampaign. com/).

21.          Cannon T.D., Hennah W., van Erp T.G. et al Association of DISC1/TRAX halotypes with schizophrenia, reduced prefrontal gray matter, and impaired short- and long-term memory. Arch Gen Psychiat 2005; 62: 11: 1205— 1213.

22.          Collier D.A. Schizophrenia: the polygene princess and the pea. Psychol Med 2008; 1-5.

23.          Crespi Psychosis and autism as diametrical disorders of the social brain (http://www.bbsonline.org/Preprints/Crespi-02162007).

24.          Crow T.J. The two syndrome concept, origins and current status. Schizophr BuU 1985; 11: 471-477.

25.          Crow T.J. How and why genetic linkage has not solved the problem of psy­chosis: rewiew and hypothesis. Am J Psychiat 2007; 164: 13—21.

26.          Crow T.J. The emperors of the schizophrenia polygene have no clothes. Psy­chol Med 2008; 1-5.

27.          Cuesta M.J., Peralta V., Zarzuela A. Empirical validation of competing defi­nitions of schizophrenia: a poly-diagnostic study of cognitive impairment in non-affective psychosis. Schizophr Res 2007; 95: 39—47.

28.          Davis J., Chen N., Glick I.D. A meta-analysis of the efficacy of second- generation antipsychotics. Arch Gen Psychiat 2003; 60: 6: 553—564.

29.          Dysfunctional Perception Syndrome (http://astridvanwoerkom.wordpress. com/2009/10/09/schizophrenia-now-called-dysfunctional-perception- syndrom/).

30.          Fcighner J.P., Robins E., Guze S.B., ct al (1972) Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 26, 57 - 63.

31.          Flaum M., Arndt S., Andreasen N.C. (1991) Reliability of bizarre delusions. Comprehensive Psychiatry. 32, 59 - 65.

32.          Faraone S. V, Seidman I.J., Kremen W.S. et al Neuropsychologic function­ing among the nonspecific relatives of schizophrenic patients: a four-year follow up study. J Abnorm Psychol 1999; 108:176—181.

33.          Jackson J.H. Selected writings. Holder and Stoughton. London 1931; 1: 411.

34.          Geddes J., Freemantle N., Harrison R et al Atypical antipsychotics, in the treatment of schizophrenia: systematic overview and regression analysis. BMJ2000; 321:1371-1376.

35.          Goldberg Ò.Å., Straub R.E., Callicott J.H. et al. The G72/G30 gene complex and cognitive abnormalities in schizophrenia. Neuropsychopharmacology 2006; 31: 9: 2022-2032.

36.          Green M.F., Kern R.S., Heaton R.K. Longitudinal studies of cognition and functional outcome in schizophrenia: implications for MATRICS. Schizophr Res 2004; 72:1: 41-51.

37.          Griesinger W. Die Pathologic und Therapie der psychischen Krankheiten. Braunsduweig: Verlag von Friedrich Wreden 1871; 53—85.

38.          Gundel H., Rudolf G. A. E. (1993) Schizophrenic autism. 2. Proposal for a nomothetic definition. Psychopathologv, 26, 304 - 312.

39.          Hall J., Whalley H. C., Job D.E. et al A neuregulin 1 variant associated with abnormal cortical function and psychotic symptoms. Nat Neurosci 2006; 9: 12:1477-1478.

40.          Heinrichs R. W. The primacy of cognition in schizophrenia. Am Psychol 2005; 60: 3:229-242.

41.          Henquet C., Di Forti M., Morrison P. et al Gene-Environment Interplay Be­tween Cannabis and Psychosis. Schizophr Bull 2008; 34: 6:1111—1121.

42.          Hill S.K., Keshavan M.S., Those M.E. et al Neuropsychological dysfunction in antipsychotic-naive first-episode unipolar psychotic depression. Am J Psychiat 2004; 161: 6:996-1003.

43.          HocheA. Die Medizin der Gegenwart in Sellbstdarstellungen, 1925.

44.          Huber G. Konzept substratnaher Basis Symptome und seine Bedentung for Theorie und Therapie Schizophrener Erkrankungen. Nervenarrt 1982; 54: 1:23-32.

45.          Kaplan Â., Sadock V. Handbook of clinical psychiatry. 4^th ed. Williams, Wilkins 1998; 505.

46.          Kapur S. Psychosis as a state of aberrant salience: a framenork linking biol­ogy, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia. Am J Psychiat 2003; 160: 1:13-23.

47.          Kapur S., Miyahi M., Li M. From dopamine to salience to psychosis — linking biology, pharmacology and phenomenology of psychosis. Schizophr Res 2009; 79: 1:59-68.

48.          Kay S.R., Singh M.M. Cognitive abnormality in schizophrenia: A dual pro­cess model. Biol Psychiat 1979; 14: 155—176.

49.          Keith S.J., Matthews S.M. (1994) The diagnosis of schizophrenia: a review of onset an duration issues. In DSM-IV Sourcebook. Vol. I (eds. T.A. Widiger, A.J. Frances, H.A. Pincus, et al. pp. 393 - 417. Washington, DC:

50.          Kendler K.S., Glazer W.M., Morgenstcrn H. (1983) Dimensions of delusional experience. American Journal of Psychiatry,40,466 - 469.

51.          Keefe R.S., Eesley C.E., Ðîå M.P. Defining a cognitive function decrement in schizophrenia. Biol Psychiat 2005; 57: 6: 688—692.

52.          Keefe RS., Fenton W.S. How should DSM-V criteria for schizophrenia in­clude cognitive impairment? Schizophr Bull 2007; 33:4:912—920.

53.          Kenneth W.M. Fulford, Broom M., Stanghelini M., Thornton T. Looking with both eyes open: fact and value in psychiatric diagnosis? World Psychiatry, June 2005; 4: 2, pp/ 78 – 86.

54.          Klimidis S., Stuart G.W., Minas I. II. et al. (1993) Positive and negative symptoms in the psychosis: re-analysis of published SAPS and SANS global ratings. Schizophrenia Research, 9, 11 - 18.

55.          Kraus A. (1994) Phenomenological and criteriological diagnosis. Different or complementary? In Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification (eds J.Z. Sadler, D.P.Wiggins, M.A. Schwartz), pp. 148 - 160. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.

56.          Kirkpatrick Â., Buchanan R, W,, Ross D.E., Carpenter W.T. A Separate Dis­ease within the Syndrome of Schizophrenia. Arch Gen Psychiat 2001; 58: 165-171.

57.          Leucht S._} Barnes T.K, Kissling W. et al. Relapse prevention in schizophrenia with new-generation antipsychotics: a systematic review of exploratory me­ta-analysis of randomized, controlled trials. Am J Psychiat 2003; 160: 7: 1209-1222.

58.          Leucht S., Corves C., ArbterD. et al Second-generation versus flrst-genera- tion antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009; 373: 31-41.

59.          Leucht S., Komossa K., Pummel-Kluge C. et al. A Meta-Analysis of Head-to- Head Comparisons of Second-Generation Antipsychotics in the Treatment of Schizophrenia. Am J Psychiat 2009; 166: 2.

60.          Lieberman J A., Stroup T.S., McEvoy J.P. et al Effectiveness of Antipsychot­ic Drugs in Chronic Schizopfrenia. Engl J Med 2005; 353:12:1209—1223.

61.          May M. (1998) Walkthrough of operacional diagnostic criterial of schizophrenia DSM-IV. British Jornal of Psychiatry, 172, 458 – 460.

62.          McCarthy S.E., Makarov V., Kirov G. et al Microduplications of 16pll.2 are associated with schizophrenia". Nature Genetics 2009; 41:11: 1223—1227.

63.          McClellan J.M., Susser E., King M.C. Schizophrenia: a common disease caused by multiple rare alleles. Br J Psychiat 2007; 3: 190: 194—199.

64.          Mc Evoy M. et al Poster presented at Annual New Clinical Drug Evaluation Unit Meeting, June 12—16, 2006, Boca Raton, Florida, USA.

65.          Molina V., Sanz J., Sarramea F. et al Lower prefrontal gray matter volume in schizophrenia in chronic but not in first episode schizophrenia patients. Psychiat Res 2004; 131: 1: 45-56.

66.          Maziade M., Roy M.A., Martinez M., et al. (1995) Negative, psychoticism, and disorganized dimensions in patients with familial schizophrenia or bipolar disorder: continuity and discontinuity between the major psychoses. American Journal of Psychiatry, 152,1458-1463.

67.          Murray R. Assessing symptom dimensions in psychosis: towards the diag­nostic and statistical manual of mental disorders — V (DSM-V) and the international classification of diseases and health-related problems — (11^th revision) (ICD-11). Presentation at satellite symposium "Treatment of schizophrenia: Towards a Comprehensive Approach" on the occasion of the 20^th ECNP Congress, 16 October 2007; 1-12.

68.          Murray R.M., Sham P., van Os J. et al A developmental model for similari­ties and dissimilarities between schizophrenia and bipolar disorder. Schizophr Res 2004; 71: 405—416.

69.          Nakamura M., Salisbury D.F., Hirayasu Y. et al Neocortical gray matter vol­ume in first-episode schizophrenia and first-episode affective psychosis: a cross-sectional and longitudinal MRI study. Biol Psychiat 2007; 62: 7: 773—783.

70.          Nasrallah HA., Keshavan M.S., Benes EM. et al Roceedings and Data From The schizophrenia Summit: a clinical appraisal to improve the man­agement of schizophrenia. J Clin Psychiat 2009; 70: Suppl 1:4—46.

71.          National Collaborating Centre for Mental Health: Schizophrenia. Full na­tional clinical guidelines on core interventions in primary and secondary care. London: Gaskell and British Psychological Society 2003; 252.

72.          O'Donovan M.C., CradockN., Chven M.J. Schizophrenia: complex genetics, not fairy tales. Psychol Med 2008; 1—3.

73.          Owen M.J., Craddock N., Jablensky A. The genetic deconstruction of psy­chosis. Schizophr BuU 2007; 33: 905—911.

74.          Parnas  J., Bovet P. (1991) Autism in schizophrenia revisited. Comprehensive Psychiatry, 32, 7-21.

75.          Peralta V, Cuesta M.J. Diagnostic significance of Schneider's first-rank symptoms in schizophrenia. Comparative study between schizophrenic and non-schizophrenic psychotic disorders. Br J Psychiat 1999; 174: 243—248.

76.          Purcell S.M., Wray N.R., Stone J.L. et al Common polygenic variation con­tributes to risk of schizophrenia and bipolar disorder. Nature 2009; 460: 8: 748-752.

77.          Rosenheck R., Perlick Â., Bingham S. et al European First Episode Trial (EUFEST) comparing Ziprazidone, Amisulpride, Quetiapine, Olanzapine and Haloperidol in a randomized open-label one-year design. Lancet 2007 (in press).

78.          Rossler W., Salize H. J., Van Os J. et al Size of burden of schizophrenia and psychotic disorders. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15:4: 399—409.

79.          Rund B. R. A review of longitudinal studies of cognitive functions in schizo­phrenia patients. Schizophr Bull 1998; 24:425—435.

80.          Sato M. Renaming schizophrenia: a Japanese perspective. World Psychiat 2006; 1: 53-55.

81.          Saykin A.J., Gur R.C., Gur R.E. et al. Neuropsychological function decre­ment in schizophrenia: selective impairment in memory and learning. Arch Gen Psychiat 1991; 48: 7:618-624.

82.          Selemon L.D., Rajkowska G., Goldman-Rakic P.S. Abnormally high neu­ronal density in the schizophrenic cortex: a morphometric analysis of pre­frontal area 9 and occipital area 17. Arch Gen Psychiat 1995; 52: 10: SOS- SIS; discussion 819—820.

83.          Snitz B.E., Macdonald A.W., Carter C.S. Cognitive deficits in unaffected first-degree relatives of schizophrenia patients: a meta-analytic review of putative endophenotypes. Schizophr Bull 2006; 32:1:179—194.

84.          Straub R.E., Lipska B.K., Egan M.F. et al Allelic variation in GAD1 (GAD67) is associated with schizophrenia and influences cortical function and expression. Mol Psychiat 2007; 12: 9: 854—869.

85.          Spitzer R.L., Endicott J., Robins E. (1978) Research Diagnostic Criteria (RDC) for Selected Group of Functional Disorders (3rd can). New York: New York State psychiatric Institute.

86.          Strauss J.S., Carpenter W.T., Bartko J.J. The diagnosis and understanding of schizophrenia: III. Speculations on the process that underlie schizophrenic symptoms and signs. Schizophr Bull 1974; 11: 61—76.

87.          Sullivan P.E The dice are rolling for schizophrenia genetics. Psychol Med 2008; 1-4.

88.          Sullwold L. Symptome schizophrener Erkrankungen. Uncharakteristische Basisstorungen. — Mongraphien ans dem Gesamtgebiete der Psychiatrie. Bd 13. Berlin 1977.

89.          Tan H.Y., Nicodemus K.K., Chen Q. et al Genetic variation in ÀÊÃ1 is linked to dopamine-associated prefrontal cortical structure and function in humans. J Clin Invest 2008; 118:6: 2200—2208.

90.          Tunbrige E.M., Harrison P. J., Weinberger D.R. Catechol-o-menthyltrans- ferase, cognition, and psychosis: Vall58Met and beyond. Biol Psychiat 2006; 60: 2:141-151.

91.          van Haren N.E., Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G. et al Focal gray matter changes in schizophrenia across the course of the ilness: a 5-year follow-up study. Neuropsychopharmacology 2007; 32:10: 2057—2066.

92.          van Os J. Salience syndrome replaces schizophrenia in DSM-V and ICD- 11: psychiatry's evidence-based entry into the 21^st century? Acta Psychiat Scand 2009; 120: 5: 363-372.

93.          van Os J. A salience dysregulation syndrome. Br J Psychiat 2009; 194: 2: 101-103.

94.          van Os J., Kapur S. Schizophrenia. Lancet 2009; 374: 9690: 635—645.

95.          Jaspers, K. (1963) General Psychopathology. Chicago, IL: University of Chicago Press.

96.          Wildenauer D.B., Schwab S. G., Maier Wet al. Do schizophrenia and affec­tive disorder share succeptibility genes? Schizophr Res 1999; 39:107—111.

97.          Widiger T. A., Lee A.K. Toward DSM – V and the Classification of Psychopathology. Psychological Bulletin? 2000; vol/ 126,6, 946 – 963.

98.          World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO.

9. Какие дальнейшие шаги Консультативной группы в этом направлении?

Продолжение дальнейшего изучения и подбор материалов, доказательной базы – подтверждающих необходимость и актуальность внесенных предложений.