«НАРКОТИК» ИЛИ НЕ «НАРКОТИК» ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ – АМИТРИПТИЛИНА ГИДРОХЛОРИД?

 Мишиев В.Д., Педак А.А.

 Национальная академия последипломного образования им. П.Л. Щупика МОЗ Украины
 Николаевская областная психиатрическая больница №2

            Введение. Распространенность психических разладов в ХХІ столетии приобретают все большего распространения и в первую очередь в связи с усилением психологических, физиологических и социальных стрессовых факторов. По данным ВОЗ, лечебные средства (ЛЗ) разных фармакологических групп, которые способны влиять на центральную и периферическую нервную системы, ныне принимают от 10 до 20% население мира ежегодно, только психофармакологических лечебных средств – 10 млрд. таблеток. При этом нужно учитывать что абсолютно безопасных лечебных средств на сегодня не существует, а механизмы возникновения и хода ожидаемых побочных реакций (ПР) при применении ЛЗ – складне и окончательно не выяснены, а в отдельных случаях – просто неизвестные на уровне современных знаний. Внедрение фармаконадзора позволило Украине принять важные решения относительно защиты дальнейшего медицинского применения некоторых ЛЗ.

            Актуальность проблемы. Постановлением Кабинета Министров Украины от 5 января 2011 р №4 « О внесении изменений в постановления Кабинета Министров от 06.05.2000 №770 и от 10.10 2007 г. № 1203» был дополнен перечень наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров» (Перечень), при этом, к списку №2 таблице III, рядом с бензодиазепиновыми препаратами (диазепам, сибазон), метамфетаминами и барбитуратами, антидепрессант – Амитриптилин (5 – ( 3-диметиламинопропилиден) – 10,11- дигидродибензоциклогептен) был внесений как – наркотическое средство (психотропное вещество).

            Однако «легкость», с которой международный золотой стандарт антидепрессивного действия – амитриптилин был отнесен в Украине к «Перечню», которые подлежат государственному контроля не отвечает, международным соглашениям Украины, в т.ч. Конвенции по психотропным веществам 1971 г («Конвенция»). При этом следует отметить, что Комиссия Организации Объединенных Наций по наркотическим средствам («Комиссия») и Всемирная организация здравоохранения, которое в соответствии со своими обязательствами в рамках действующих международных конвенций представляет в «Комиссию» в установленном порядке предложения о подведении под контроль лечебных средств, в отношении которых установленная возможность вызвать синдром зависимости и соответственно стать причиной злоупотребления ими – не выносила никаких предложений относительно амитриптилина.

            При этом следует отметить, что в 1971 г. ХХ ст., в связи с принятием новой международной «Конвенции», термин«психотропное вещество» набрало двойного значения. С одной стороны, сохранился на некоторое время фармакологический контекст и клиническое наполнение срока, но в современных условиях, данный срок в основном несет юридическое значение – как вещество, которое включено к списку «Конвенции о психотропных веществах». Кроме того «Конвенция» определяет, что в списки психотропных веществ могут включаться только те вещества, которые вызывают патологическое привыкание. Таким образом, после обретения действия «Конвенции», термин«психотропное вещество», из позиций международного и национального права – приобрел юридическое смысл, поэтому много лечебных средств и веществ, которые не были включены в список «Конвенции» ( к которым раньше применялся из клинических и фармакологических позиций срок – «психотропные средства»), должны быть отнесенные  «психоактивных веществ». При этом они не должны дублировать термин«психотропные вещества» во избежание сложностей, прежде всего, правового характера [1].

            Психоактивное вещество (social drags) – вещество синтетического или естественного происхождения, препараты, естественные материалы, которые включены в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, которые подлежат контролю в Украине согласно Законодательству Украины, международных соглашений Украины, в т.ч. «Конвенции по психотропным веществам» 1971 р («Конвенция»).

            Не случайно в последние десятилетия, специалисте, ученые, члены Комиссии ООН по наркотическим средствам неоднократно ставили проблему необходимости введения нового термина – для одних случаев для объединения наркотических и психотропных средств, которые находятся под контролем, в других случаях – для замены термина «психотропные вещества». Современный термин – «психоактивное вещество», является сборным названием, которое включает в себя большую группу веществ, которые имеют специфическое действие на центральную нервную систему (ЦНС).

            Эти группы имеют динамический характер, поскольку по факту накопления научно-обоснованных данных, отдельные представители этих групп имеют возможность переводиться с одной группы – в другую согласно установленного механизм, на основе порядка предусмотренного международным и национальным правом. Таким образом, одни психоактивные вещества (после накопления данных о злоупотреблении), также как и другие психоактивные вещества, могут в установленном порядке быть признанные лечебными средствами. Как и в других случаях – когда некоторые психотропные вещества, в связи с особенностями их действия, могут быть переведенные из группы «психотропных» – в «наркотические», или быть предложенными к исключению со списков «Конвенции», с последующим их переносом – в группу «психоактивных» врачебных или нелекарственных средств, которые в практике встречается крайне редко.

            И в конце концов, рассмотрим и третью немаловажную составляющую, которая влияет на факт отнесения «психоактивного вещества» к разряду «наркотических» – социальный критерий, который приобретает значение в случае, когда не медикаментозное употребление психоактивного вещества достигает наибольшей масштабности со значительными социальными последствиями. В связи с чем необходимо рассмотреть понятие «social drags». В англоязычной научной литературе под словом «drags», в одних случаях понимают – «вещество», в других – «лечебное средство» и в третьем – «наркотическое лечебное средство». Если рассматривать термин «social drags» как понятия, связанное с веществом, которое вызывает такую социальную проблему как наркомания, то понятие «drags» рассматривается не как лечебное средство, а как – вещество. В связи с чем, возникает вопрос: «Из каких позиций должна оцениваться социальная проблема которая связанна с злоупотребления этими веществами (наркомания) – из позиций международного права, или из позиций национального права?», поскольку есть вещества, которые являются предметом злоупотребления, вызывая токсикоманию на ограниченных территориях, или только в некоторых странах. В этом контексте следует отметить, что из позиций «Конвенции», много препаратов, которые создают в некоторых странах мира социальную проблему злоупотребления, не находятся под юрисдикцией этих Конвенций, в качестве примера – многолетняя всемирная история «26 диазепинов».

            Врачебная зависимость (от англ. drug dependence) – название которой был предложен вместо термина – «наркомания», в 50-х г.г. N.B. Eddy и соавт., поскольку с появлением новых форм наркомании, вызванных «неклассическими» наркотиками, возникшая необходимость в появлении термина, которым бы возможно было бы означить все формы злоупотребления лекарственными веществами. Данный термин есть наиболее приемлемым, поскольку состояние «зависимости» организма от используемого вещества является общей особенностью для разных форм злоупотребления врачебными веществами [5].

            Таким образом, в рассмотренном нами материале, зависимость от психоактивних веществ имеет не только и не столько медицинское, сколько социальное значение. Поэтому правильное применение терминологии играет принципиальную роль, поскольку она одновременно объединяет в себе критерии которые подлежат рассмотрению, как с юридических, так социальных и медицинских позиций. В связи с вышеизложенным очевидно, что более справедливо говорить о социально-положительном и социально-негативном веществе. Поэтому кроме социально-правового аспекта данного критерия, имеет значение и медико-социальный аспект наркомании, в первую очередь, который состоит в наличии факта социальной дезадаптации лиц с зависимостью от психоактивных веществ.

            При этом адаптация – явление, которое представляет собой результат сложного взаимодействия окружающего среды, в т.ч. социальной обстановки, с внутренней регулятивной системой организма. А «социальная адаптация» – это процесс взаимодействия личности или группы с социальной средой, который включает усвоение норм и ценностей среды в процессе социализации, а также изменение, преобразование среды согласно новым условиям и целями. Соответственно «социальная дезадаптация» – это определенное той или другой мерой нарушения осуществления вышеупомянутых функций, которое приводит к развитию механизмов нарушения поведения.

            Следует отметить, что зависимость от психоактивных веществ имеет четкую антиобщественную направленность, поскольку наркотизация меняет социальную ориентацию личности за счет процессов социально-трудовой дезадаптации и криминализации. У больных с зависимостью от психоактивных веществ, в большей – меньшей мере (в зависимости от лекарственного вещества), наблюдается тенденция к психопатизации личности, деградации с морально-этическим снижением, потерей трудоспособности и антисоциальные тенденции. При этом злоупотребление психоактивными веществами влияет не только на трудоспособность и положение больного в обществе, но и приводит к нарушению семейных отношений – основного гнезда в структуре общества.

            Таким образом, на современному этапе, с правовых позиций, при вспоминании о психотропных и психоактивных вещества, в т.ч. это имеет отношение и к амитриптилину – есть необходимость уточнения, к которой группы они относятся – к «стимуляторам» или «седатикам, а именно:

             1) отнесенными  наркотических веществ, которые находятся под международным контролем;

            2) отнесенными  психотропных веществ, что и находятся под международным контролем;

            3) не отнесенными  к первых двум групп, поэтому и соответственно не находятся под контролем.

            В нашем случае, по отношению к амитриптилину также нужно учитывать, что согласно международной общепринятой практикой, термин« наркотическое средство», или «психотропное вещество», должны включать в себя три критерия: медицинский, социальный и юридический, которые взаимозависимые, поскольку международный правовой аспект обязывает признавать средство наркотическим только при единства трех критериев:

            1) медицинского – если это средство, вещество, врачебный препарат выявляет специфическую (стимулирующую, седативную, галлюцинаторную или др.) действие на ЦНС, что представляет собой причину его немедицинского потребления;

            2) социального, если это немедицинское потребление приобретает массовые масштабы и представляет социальную значимость;

            3) юридического, если исходя из двух упомянутых выше предпосылок с учетом экономических, психологических и др. положений соответствующее юридическое уполномоченное лицо (Комитет по контролю) это средство, признало наркотическим средством и включило в список наркотических средств.

            До этого необходимо заметить, что ни один из приведенных выше критериев не имеет отношения к амитриптилину, поскольку:

            1. Медицинский аспект. На основании многочисленных специализированных источников, в т.ч. – современного обзора материалов по результатам международных сравнительных клинических исследований проведенных при апробации целого ряде антидепрессантов - «Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных» (2007), а также отечественных данных по этому вопросу – вытекает, что сведений о прямых или побочные эффекты амитриптилина, и его клинических проявлений, которые бы относились к наракогенному эффекту, или вызывали осложнение в соматическом состоянии пациентов – не получено и не зарегистрировано [4].

            При этом, по данным руководителя группы консультантов группы экспертов управления после регистрационного мониторинга лечебных средств ДП «Государственный фармакологический центр» МОЗ Украины, заведующего отдела клинической фармакологии с лабораторией функциональной диагностики Национального научного центра «Институт кардиологии им. М.Д. Стражеска» АМН Украины, д.м.н., профессора О.П. Викторова (2009), побочные реакции (ПР) со стороны центральной нервной системы при медицинском применении ингибиторов обратного увлечения серотонина  (ИОЗС) и трициклических антидепрессантов (ТЦА), в том числе высмотрят следующим чином [2,6] :

 Лечебное средство                                           Побочные реакции*

 ИОЗC Флуоксетин                                                          -
 Сертралин                                                                       -
 Пароксетин                                                                      -
 Циталопрам                                      Бессонницу, возбуждение, диарея, ночная потливость,   

                                                            потеря веса, сексуальная дисфункция.

ТЦА Амитриптилин                                                           -
 Имипрамин                                                                       -
 Доксепин                                                                           -
 Деипрамин                                                                        -
 Нортриптилин                              Седативное действие, в частности - сухость во

                                                       рту, в глазах (снижение изготовления сльозової

                                                       жидкости и увеличение массы тела, сексуальная

                                                       дисфункция (редко).

* При действия высоких доз наблюдается обострения указанных ПР, аритмия, чаще развивается сексуальная дисфункция.

            Кроме этого анализ информации о ПР ЛЗ, которая была получена от врачей Украины на протяжении 2010 г., проведенный начальником управления после регистрационного мониторинга лечебных средств ДП «Государственный фармакологический центр» МОЗ Украины О. Матвеевой [3] свидетельствует, что среди средств, которые влияют на нервную систему более всего сообщений о ПР поступило на галоперидол (7,4% ) метамизол натрия (7,4%) и парацетамол (7,0%). На группу анальгетиков поступило 27,8% сообщений о ПР, анестетиков – 16,5%, психолептиков  – 25,3%, психоаналептиков – 20,8%, других средств – 5,7% . А среди средств что влияют на сердечно-сосудистую систему сообщения поступили на препараты эналаприл (10,0%), пентоксифилин (9,7%) и амлодипину (8,1%). При этом следует отметить, что амитриптилин среди ЛС, которые вызывают соответствующие ПР не значится, что свидетельствует об отсутствии в Украине официальных данных о наличии у него прямых или побочных ПР

            2. Юридический аспект. Из позиций Единой международной «Конвенции», по наркотическим средствам (1961) и Конвенции о психотропных веществах (1971), а также по данным международных источников, в никакой стране мира амитриптилин не внесен в Перечень психоактивных веществ которые подпадают под соответствующий контроль.

            3. Социальный аспект. Из позиций Единой международной «Конвенции», по наркотическим средствам и Конвенции о психотропных веществах – амитриптилин не отнесен к  препаратам, которые создают социальную проблему злоупотребления, и не находится под юрисдикцией этих Конвенций. Учитывая опыт как отечественных психиатров, так и зарубежных («Доклад Рабочей группы CINP на основе осмотра доказательных данных – «Терапия антидепрессантами и др. методы лечения депрессивных расстройств»,) – и в результате, почти 50-летнего практического применения, в т.ч. у взрослых, детей и подростков – не были зарегистрированы побочные эффекты препарата, которые приводили бы к развитию лекарственной зависимости и социальным последствиям, соматическим осложнениям [7].

            Выводы. Анализируя все вышеупомянутое возникает послушный вопрос: «А на каких основаниях (социальных, медицинских, юридических), и по чьей инициативе были нарушены международные договора «Конвенции» и соответствующие механизмы относительно включения в отечественный Перечень психоактивных веществ которые подпадают под соответствующий контроль, этого антидепрессанта, который единственый имеет инъекционную форму, высокую терапевтическую эффективность, низкую цену (табл. N 50 – 10 грн. 50 коп, амп. N 10 – 8.08 грн.) при менее эффективных отечественных аналогах – «Пароксин» (паркосетин), N 30 – 120 грн., и зарубежных – «Ципралекс», по цене – 240 грн. N 28 ????

            А  имеет ли финансовую способность и доступность к качественному психическому здоровью «средне статистический» украинец, позволивший себе долгосрочное лечение современными антидепрессантами, или женщины, которым лучше всего помогает «амитриптилин» – при депрессиях инволюционного возраста (пенсионеры и пожилые люди, или больные шизофренией с аффективными расстройствами, во многих случаях – инвалиды ІІІ-ІІ группы, которым помогает амитриптилин ???».

 Литература:
 1. Вальдман А.В., Бабаян Є.А., Звартау Є.Є. Психофармакологиические и медико-правовые аспекты токсикоманий. - М.: Медицина, 1988, 288 с.

2. Викторов О.П. Неблагоприятные побочные реакции со стороны центральной и периферической нервной систем при медицинском применении лечебных средств // Управление залогом здравоохранения. - №2.- 2009. - С. 16-30.

3. Матвеева О. Анализ безопасности медицинского применения лечебных средств в Украине ( по результатам осуществления фармаконагляду в 2010 году, с анализом годовой статистической отчетности по форме №69 включительно) // Управление залогом здравоохранения. - 2010. - №6. - С. 16-30.

4. Терапия антидепрессантами и др. методы лечения депресивных расстройств: Приклад робочей группы CINP на основе доказательных данных.- К.: ЧП ВМБ, 2009.- 216 с.

5. Чуприков А.П., Педак А.А. Клиническая наркология. - Киев: «Институт нейропсихиатрии А. Чуприкова»/ Николаев: «Атолл», 2006. - 362 с.

6. Laurens D.R., Bennet P.N. Clinical Pharmacology. Edinburgy-London; New York. 1987.

7. True Remission in Depression: The Ultimate Coal. - Medicographia. - №2. - 2009. - P - 211