ПРОБЛЕМА ОГРАНИЧЕННОЙ ВМЕНЯЕМОСТИ В АСПЕКТЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

         Прием психоактивных веществ (ПАВ) приводит к расстройству психики и поведения, тяжесть которых находится в пределах - от легких состояний опьянения и синдрома зависимости - до психотических состояний и деменции. Динамика и тяжесть развития расстройств зависит от потребляемого вещества, длительности его приема, биогенетических факторов организма и социальных предпосылок.

С распространением злоупотребления наркоти­ками связан и рост преступности в этой среде. Динамика роста преступлений в Украине наглядно свидетельствует об актуальности этой проблемы для государства. Только в период с 1990 по 2000 г.г., показатель количества правонарушений связанных с оборотом наркотических веществ, увеличился почти в 6 раз, с 14,0 до 85,8 на 100 тыс. населения. За последнее десятилетие количество преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, растет ежегодно в среднем на 12%, а число регистрируемых наркозависимых увеличивается на 10-15% .

Известно, что вли­яние опьянения на состояние психической деятельности, на способность осознавать значение общественно опасных дей­ствий и руководить ими практически не подвергается специальному исследованию судом, поскольку существует презумпция вменя­емости субъекта, действовавшего в состоянии опьянения, регламентированная ст.21 Уголовного Кодекса Украины (УКУ). Вместе с тем экспертная практика показывает, что при непсихотических состояниях вызванных употреблением психоактивных веществ, клинически не определяются те расстройства, которые имеют место при психотических состояниях, однако способность со­знательной регуляции поведения, как правило, затруднена. Поэтому в рамках институции ограниченной вменяемости особого внимания заслуживает проблема экспертной оценки состояния острой интоксикации,  синдрома зависимости и отмены, а также  других обусловленных ин­токсикацией непсихотических состояний. Следует признать, что такие затруднения в осознанно-воле­вом поведении являются реальностью и служат основанием для постановки проблемы в целом.

Часть 1 ст.20 УКУ изложена в следующей редакции: «Подлежит уголовной ответственности лицо, признанное судом ограниченно вменяемым, то есть такое, которое во время совершения преступления, вследствие имеющего у него психического расстройства, не было способно в полной мере осознавать свои действия (бездействий) и/или руководить ими». И соответственно  ч. 2. ст. 20 УКУ, признание лица ограниченно вменяемым учитывается судом при вынесении наказания и может быть основанием для применения принудительных мер медицинского характера с аказания и может быть основанием для применения принудительных мер медицинского характера.ощи населению, предупреждения общестучетом степени тяжести совершенного правонарушения.

 Однако, не смотря на тот факт, что закон принят и категория ограниченной вменяемости введена, а проблемы юридического (психологического), медицинского (психиатрического), и нормативно-юридического (правоприменения)   порядков остались до конца не разрешенными. Нововведение (2001 г.)  актуализировало проблему поиска объективных критериев ограниченной способности лиц осознавать свои действия и руководить ими. Если же вернуться к содержанию ч.1 ст. 20 УКУ, то мы увидим,- что в качестве медицинского критерия огра­ниченной вменяемости выступает «психическое расстройство». Такая формулировка медицинского критерия «ограниченной вменяемости» - без конкретизации четких психопатологический состояний и расстройств, дает  возможность её широкой,  без каких-либо ограничений, интерпретации.

Прием психоактивных веществ (ПАВ) приводит к расстройству психики и поведения, тяжесть которых находится в пределах - от легких состояний опьянения и синдрома зависимости - до психотических состояний и деменции. Динамика и тяжесть развития расстройств зависит от потребляемого вещества, длительности его приема, биогенетических факторов организма и социальных предпосылок. К наиболее проблематичным в этом плане  клиническим критериям относится синдром зависимости от ПАВ. Известно, что обсессивный, компульсивный и импульсивный варианты па­тологического влечения являются последовательными этапами развития единого психопатологиче­ского образования — синдрома патологического влечения к наркотикам — и отражают основные стадии развития токсикоманий. По данным Т.В Клименко., А. С. Субханбердина (2002), при обсессивном варианте патологическое вле­чение к ПАВ не оказывает су­щественного влияния на социальную и в том числе  криминальную активность лиц. Лежащая в осно­ве навязчивых нарушений слабость волевой сферы находится под контролем интеллекта, который на­ряду с социальной ориентацией морально-нравст­венных установок и социально-ограничительных представлений и определяет поведение больных. Судебно-психиатрическая оценка в этих случаях должна строиться на анализе соотношения патоло­гического влечения к ПАВ с другими пси­хопатологическими образованиями, обусловлен­ными основным расстройством и сочетанными с ней психиче­скими аномалиями в сопоставлении с их влиянием на возможность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

Зарегистрированные при компульсивном варианте такие патологического влечения, как: выраженные аффектив­ные нарушения, явления аффективно суженного сознания, характерная для этих лиц парциальная интеллектуальная слабость в отношении вопросов, связанных с ПАВ, при сохранном общем интеллектуальном уровне ограничивают возмож­ность в полной мере осознавать фактическую сто­рону и общественную опасность деяния или руко­водить своими поступками при совершении проти­воправных действий,  ставят под вопрос  целесообразность применения в отношении этих лиц ст. 20 УКУ.

При этом следует учитывать, что сформулированное в указанной статье понятие ограниченной вменяемости является одним из аспектов вменяемости и обстоятельст­вом, которое по усмотрению суда может быть рас­ценено как обстоятельство, смягчающее наказа­ние, ее применение возможно лишь в отношении лиц с первичным механизмом актуализации влече­ния. В отношении же лиц с вторичным по механизму развития влечением, рекомендуется придерживать­ся положения о невозможности смягчения наказа­ния, поскольку они по своей воле привели себя в состояние «опьянения».

Пароксизмальный тип динамики импульсивного варианта патологического влечения к ПАВ с качеством его неодолимости и бы­стро нарастающим чувством овладения пережива­ниями, отсутствие внутренней переработки побуж­дений, автоматизированный и стереотипный хара­ктер действий, связанные с реализацией влечения, витальный аффект, признаки измененного созна­ния на высоте развития влечения, свидетельствуют о его психотическом уровне, полностью соответствуют в случае его выявления в период совершения ООД понятию временного болезненного расстрой­ства психической деятельности как одному из ме­дицинских критериев невменяемости и являются основанием для решения вопроса об экскульпации.

Следующий аспект проблемы ограниченной вменяемос­ти — нормативно-юридический, или аспект правопримене­ния. Теория и практика могут неодинаково относиться к ог­раниченной вменяемости. Практика требует ответа на вопрос о правовых последствиях ограниченной вменяемости. Это уже вторично, хотя и очень важно, прежде всего, с экономических и организационных позиций. Проблемы ограниченной вменяемос­ти и правоприменения должны существовать не зависимо, не подменяя друг друга.

            В ч.2 ст. 20 УК Украины «Ограниченная вменяемость» указано — «Признание лица ограниченно вменяе­мым учитывается судом при назначении, наказания и может быть основанием для применения принудитель­ных мер медицинского характера».           Таким образом, суду предоставлено право при назначении наказания применить принудительные меры медицинского характера. Учитывая, что лицо, признаваемое ограниченно вменяемым, является субъектом преступления, а его действия содержат состав преступления, в связи с этим, возникает и такая проблема, как принятие решения судом о назначении наказания, в т.ч. – применение мер медицинского характера (ч.2 ст.20 УКУ). Речь в данном случае идет о возможном вынесении наказания с одновременным применением принудительных мер медицинского характера (ПММХ), а не о замене наказания таковым. Данная позиция исходит из того, что  ПММХ  не являются мерами уголовного наказания.

Следует отметить, что в соответствии с ч.2 ст.416 УПК «принудительные меры медицинского характера применяются лишь к лицам, являющимся общественно опасными». Из чего следует, что к ограниченно вменяемому лицу  применение мер медицинского характера может быть применено, при условии признания его социальной опасности. Таким образом, исходя из того, что «общественная опасность» является подвижной во времени категорией и к моменту рассмотрения дела в суде может быть утрачена, поэтому только суд, исходя из характера, степени общественной опасности совершенного деяния и наличия психического расстройства, оказывающего существенное влияние на способность субъекта преступления к осознанной деятельности, может признать необходимость назначения данному лицу принудительных мер медицинского характера (ст. 420 УПК).

Ст. 94 УКУ выделяет четыре вида прину­дительных мер медицинского характера: предоставле­ние амбулаторной психиатрической помощи в прину­дительном порядке, госпитализация в психиатричес­кое учреждение с обычным наблюдением, госпитали­зация в психиатрическое учреждение с усиленные на­блюдением, госпитализация в психиатрическое учреж­дение со строгим наблюдением. Как видно из вы­шеперечисленного, только одна принудительная мера медицинского характера не связана с госпитализацией в психиатрический стационар — это предоставление амбулаторной психиатрической помощи в принуди­тельном порядке, поскольку ч.2 ст. 94 УКУ определено, что амбулаторная психиатрическая помощь в принудитель­ном порядке может быть применена судом к лицу, стра­дающему психическими расстройствами. Таким образом, принудительное лечение осужденных лиц с синдромом зависимости от ПАВ может быть только в случае признания их «ограниченно вменяемыми».

В заключение необходимо отме­тить, что проблема уголовной ответственности лиц с психическими нарушениями, совершивших противо­правные деяния и признанных судом ограниченно вме­няемыми, заключается не столько в назначенной мере наказания, сколько в выработке правильных подходов к вопросу их медицинской реабилитации и механизме ее осуществления.

Рекомендации:

1. Экспертные вопросы относительно лиц с зависимостью от ПАВ должны строиться на анализе соотношения патоло­гического влечения к ПАВ с другими пси­хопатологическими образованиями, обусловлен­ные основным расстройством и сочетанными с ним психиче­скими аномалиями в сопоставлении с их влиянием на возможность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

2. При решении экспертных вопросов относительно вменяемости лиц с зависимостью от ПАВ необходимо учитывать возможность подэкспертного давать  логически объяснимую  и адекватно-мотивационную характеристику умышленным деяниям (умыслу), несмотря на факт присутствия медицинского критерия.

3. Принудительному лечению на основе ст. 96 УКУ, не зависимо от вида назначенного наказания, подлежат только лица, которые совершили преступления и  страдают на заболевания, которые представляют опасность для здоровья окружающих, при этом следует учитывать, что алкоголизм и наркомания к этим заболеваниям не относятся, поскольку они относятся к «социально опасным» и не создают непосредственную угрозу для здоровья других лиц.

4. В соответствии со  ст. 76 УКУ лечение от алкоголизма и наркомании может бать применено судом в порядке обязательства в отношении лица, освобожденного от наказания с испытанием. Такое лечение не относиться к принудительным мерам, поскольку обязанность прохождения лечения возлагается непосредственно на осужденного, а не на органы охраны здоровья. Принудительное лечение от алкоголизма и наркомании может быть так же инициировано в соответствии с положениями ст.16 Закона Украины «О мерах противодействию незаконного оборота наркотических, психотропных средств и прекурсоров и злоупотреблению ними».

Выводы:

1.      За период девятилетнего существования института ограниченной вменяемости имеются существенные медико-социальные и правовые проблемы его практического применения, связанные с несовершенством законодательной базы.

2.      Имеющиеся практические и теоретические данные указывают на необходимость:

       а)  определения формулы вины при ограниченной вменяемости;

    б) законодательного утверждения вида принудительной меры медицинского характера в отношении лиц, признанных судом ограниченно вменяемыми.

     в) внесений комплексных изменений в законодательную норму вменяемости, невменяемости и ограниченной вменяемости, их правоприменения. 

СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ: ВЛИЯНИЕ МЕДИКО-ПРАВОВЫХ И ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКИХ МЕР ПО РЕГУЛИРОВАНИЮ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

В статье рассматриваются возможные  принципы регулирующего влияния  медико-правовых и общественно-политических мер государства направленные на профилактику распространения и потребления психоактивных веществ.

           

Ключевые слова:   опьянение, потребители психоактивных веществ, метадон, государство, регуляторная политика, законодательство, профилактика.

            Основами законодательства Украины о здравоохранении определены такие социально опасные заболевания как: венерические, психические, туберкулез, СПИД, лепра и в т.ч. –  хронический алкоголизм и наркомания. Большинство из потребителей психоактивных веществ (ПАВ) часто вовлекаются в преступную деятельность, обусловленную необходимостью приобретения наркотических средств, сопряженную с кражами, изготовлением, распространением и торговлей ими [1]. В соответствии с международными статистическими данными, в среднем около 50% насильственных и имущественных преступлений совершаются после употребления алкоголя или наркотических препаратов, но это совсем не значит, что между употреблением ПАВ и правонарушением есть прямая связь.

            Состояние опьянения, вызванное употреблением психоактивных веществ (ПАВ), при определенных обвинениях – правонарушениях (хулиганство, управление транспортом в нетрезвом состоянии и т.п.), в странах западной Европы, является определенной проблемой [2]. Однако в Украине указанная проблематика имеет противоположную направленность, поскольку наличие факта интоксикации (опьянения) при противоправных действиях, в соответствие с Законом, носит отягощающий характер, с вытекающими  правовыми последствиями, помимо случаев связанных с применением мер медицинского характера [3,4]. Поэтому факт вли­яния опьянения на состояние психической деятельности, способность осознавать значение общественно опасных дей­ствий и руководить ими практически не подвергается специальному исследованию судом, поскольку существует презумпция вменя­емости субъекта, действовавшего в состоянии опьянения, регламентированная ст.21 Уголовного Кодекса Украины (УКУ) [5]. 

            Вместе с тем экспертная практика показывает, что при непсихотических состояниях вызванных употреблением психоактивных веществ, способность со­знательной регуляции поведения, как правило, затруднена. «Внедрение» в Украине среди опийных (и не только) наркоманов заместительной терапии синтетическим опиатным анальгетиком «Метадон» – поставило вопрос о необходимости современного правового и общественно-политического реагирования в ответ на «легальное» употребление индивида ПАВ и как эти меры влияют на права потребителя. При этом следует учитывать, что в свою очередь, прием психоактивных веществ, в т.ч. «заместительная» доза Метадона, каннабиоидов (марихуана)  приводит к расстройству психики и поведения, тяжесть которых может находиться в пределах –  от легких состояний опьянения и синдрома зависимости –  до психотических состояний и деменции. А динамика и тяжесть развития указанных расстройств зависит от потребляемого вещества, его дозы, длительности  приема, биогенетических факторов организма, сопутствующих веществ (алкоголь, снотворные и т.д.) и социальных предпосылок. Относительно Метадона следует так же отметить, что он обладает сложным морфиноподобным действием, проявления абсинентного синдрома, наступающего  в случае отмены приема Метадона – аналогичны отмене Морфина. В настоящее время, нелегальное применение Метадона потребителями ПАВ имеет тенденцию к более широкому распространению и всё чаще документируется правоохранительными органами.

            Основными юридическими документами регулирующие  взаимоотношения в этой области являются –   Закон Украины (1995) «О мерах противодействия незаконному обороту наркотических препаратов, психотропных средств и прекурсоров и злоупотребление ими» с последующими изменениями и дополнениями, а также Закон Украины (2000) «О психиатрической помощи» [6]. Если существующая  правовая база определяет  и регулирует противодействие незаконному потреблению ПАВ, только в тех случаях, когда потребитель их употребляющий проявляет признаки «опасного поведения», тогда закономерно выступает вопрос: «А какие меры общественного, юридического и медицинского характера общество и государство в целом,  должны применять к индивиду, который принимает ПАВ и при этом не совершает общественно опасных  и противоправных действии, и нужны ли они?».

            Анализ данных о правовой и общественно-политической ситуации, в ответ на «легальное» потребление ПАВ, позволяет определить следующие аспекты указанной проблематики.

            1. Первый вопрос, на который нам необходимо ответить –  можно ли считать употребление ПАВ «приватным» занятием и если можно, то при каких обстоятельствах? А также – роль и объем государственного вмешательства – регулирования?  При  этом следует учитывать, что права человека обычно определяются как базовые неотчуждаемые права индивидов, защищаемые несколькими международными конвенциями и соглашениями, включая Всемирную декларацию прав человека,  Международное соглашение по гражданским и политическим правам, а также Международное соглашение по экономическим, социальным и культурным правам. В этом контексте рассматривается и право индивида на частную жизнь, в том числе оно относится и к потребителю ПАВ.

            Следует заметить, что в обществе употребление ПАВ является довольно распространенным занятием, которое носит как открытый (табакокурение, спиртные напитки), так –  скрытый (каннабис, психостимуляторы, в т.ч. многочисленный перечень психоактивных лекарственных препаратов и т.д.) и  нелегальный характер – употребление  Экстази, ЛСД, амфетаминов, кокаина и героина и других тяжелых наркотиков.   Такое зависимое поведение, по своим механизмам, аналогично многим другим аддиктивным формам поведения частного лица –   употреблением кофе или чая, увлечение спортом (горнолыжный, скалолазание и т.д), туризм,  азартные игры или «патологический гемблинг» (компьютерные игры, игровые залы и казино), которые воспринимается обществом и государством как частная жизнь.

            Если общество принимает факт употребления ПАВ, как одного из аспектов его частной жизни, тогда возникает необходимость в разграничении добровольного (безвредного) употребления ПАВ и компульсивного (вредоносного, зависимого) влечения с учетом фактора риска последствий, связанных с употреблением ПАВ и другими видами занятий, что в частности касается и азартных игр (казино, игральные автоматы).  Поэтому обоснованно сделать вывод, что  осознанное и безопасное употребление ПАВ является частным, хотя и рискованным, а иногда и вредоносным по последствиям, поведением – невозможно, поскольку трудно определить существенные различия в благоприятных воздействиях, факторах риска и вредных последствиях и других сопоставимых видов деятельности в частной жизни.

            Таким образом, из вышеизложенного следует, государство должно реагировать на употребление ПАВ, точно так же, как и на другие сопоставимые формы зависимого поведения, т.е., законодательная база должны быть аналогичной в отношении и других «особо опасных» форм поведения. С другой стороны, принцип равенства требует, чтобы одинаковые случаи трактовались одинаково или чтобы юридические определения преступлений соответствовали категориям человеческого поведения, поддающимся интерпретации. Поэтому меры на полное запрещение  или ограничение употребления ПАВ должно быть наименее ограничительными, т.е. –  наименее навязываемым вмешательством, полезным для предотвращения факторов риска и вредных последствий их потребления.

            То есть, норма применимая к вмешательству государства и нацеленная на предотвращение или смягчение факторов риска и уменьшения вредных последствий употребления ПАВ, по презумпции не отличается от таковой в отношении частной жизни при других аддиктивных форм поведения. Применение вышеизложенных позиций требует от правительства, наряду с контролем над поставками и употреблением ПАВ,  переноса акцента вмешательства на профилактику и смягчение опасных и вредоносных последствий, обусловленных их потребление. Примером такого вмешательства служат: просвещение потребителей ПАВ в отношении опасных и вредных последствий их употребления, предоставление им благоприятных возможностей отказаться от их употребления или потреблять их более безопасным способом, а также оказание содействия в организации и доступности медицинской помощи и лечения.

            2. Фактор приватности и автономии употребления ПАВ должен считаться прерванным в случае наличия признаков компульсивного (вредоносного) характера употребления ПАВ. В данном случае, государство реагирует такими действиями, когда в силу вступают юридические критерии «опасности для себя и окружающих», направленные на  предотвращение или минимизацию этого риска и его вредоносных последствий [7].

            3. Относительно формы вмешательства, торговля наркотиками представляет трудную дилемму для государства, политика которого направлена на контроль   их потребления. Так, с одной стороны действия государства, направленные на сокращения поставок наркотиков за счет повышения эффективности в работе путем пресечения поставок и торговли ими, без снижения спроса на них – могут вызвать «эффект бумеранга» для потребителей и общества. Поскольку сокращение дорогих «нелегальных» - «тяжелых» наркотиков приводит к расширению более доступных и дешёвых «скрытых» и «открытых»  ПАВ, в большинстве случаев изготавливаемых кустарно, с использованием официально разрешенных к употреблению лекарственных препаратов, в состав которых входят и прекурсоры. При этом, вредоносный эффект связанный со здоровьем и жизнью потребителей, резко возрастает.

            Ярким примером тяжелых последствий такой тактики служат  факты роста самогоноварения и гибели потребителей в период непродуманного «сухого антиалкогольного закона» М. Горбачева в СССР. А также массовые факты тяжелой наркотической интоксикации, связанные с потерей психического и физического здоровья подростков в Украине, как следствие употребления каннабиодов, как  вытяжки из соцветий конопли («молочко», «кашка») – вызывающие хронические шизоформные психотические состояния. А также случаи неконтролируемого применения лекарственного препарата «Трамадол», в короткое время приводящего к тяжелым, инвалидизирующим последствиям в виде развивающегося на фоне потребления хронического психоорганического синдрома.

            Приведенный анализ  позволяет прийти к выводу, что правовые и общественно-политические меры относительно распространения потребления ПАВ не урегулированы и не соответствуют реалиям времени, поскольку должны:

            1. Быть динамичными, отвечать сложившейся ситуации и постоянно совершенствоваться – коррекция и внесение изменений, в частности в Закон Украины (1995) «О мерах противодействия незаконному обороту наркотических препаратов, психотропных средств и прекурсоров и злоупотреблению ими», как устаревшему и несоответствующего современным реалиям, входящим в противоречие с многими положениями Закона Украины «О психиатрической помощи».

             2. Учитывать значимость такого существенного фактора, как –  «уровень нанесенного вреда», вызванного в результате потреблением ПАВ и роль правовой системы и  здравоохранения в реализации этих целей.

              3. Способствовать формированию современных концепций и принципов способствующих своевременному принятию адекватных правовых и политических мер в отношении противодействия распространения  и потребления ПАВ.

   

Литература

1.                 Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» від 19 листопада 1992 р. №2801-ХІ // Відомості Верховної Ради. – 1993. – №4. – д С. 19.

            2. Hague Q., Cumming I.  Intoxication and legal defences. – Advances in Psychiatric 

Treanment. –  2005. – vol. 11. – P. 58-70.

           3. Педак А.А., Педак Т.А.  Профилактика общественно опасных деяний среди лиц злоупотребляющих психоактивными веществами в аспекте принудительных мер медицинского характера // Материалы V Международной научно-практической конференции «Фармацевтическое право  и доказательная фармация в Украине». –   Харьков.  –  2008. –  С. (37- 41).

           4. Чуприков А.П., Педак А.А. Медико-правовые вопросы профилактики общественно опасных действий среди лиц употребляющих психоактивные вещества // Архів психіатрії. –  2006. –  Т.12, №1-4 (44-47).- С. 151-160.

            5. Кримінальний кодекс України від 5 квітня 2001 р. №2341-111 // Відомості Верховної Ради.  –  2001. – №25-26. –  С. 131.

            6.  Закон України «Про психіатричну допомогу».- Київ, «Сфера», 2000. –  49 с.

            7. Організація, критерії та порядок психіатричної допомоги в примусовому порядку:  Методичні рекомендації / Сост. В.С.Підкоритов, О.А. Ревенок, А.П.Чуприков, В.Д. Мішієв, А.А. Педак . –  МЗ України. –  Київ, 2009. –  46 с.

                                            

À.À. Pedak., T.A. Pedak

Regional Psychiatric Hospital of Mykolaiv

Department of criminal search in Ministry of internal affairs of Ukraine

KEF: INFLUENCE of MEDICAL LEGAL And  SOCIAL POLITICAL MEASURES ON ADJUSTING of the USE of  PSIKHOAKTIVE MATTERS

(To the question about legitimacy of the use of deputize therapy of Methadone)

In the article possible principles of regulative influence of medical legal and social  political measures of the state are examined the distributions and consumptions of psychoactive matters directed on a prophylaxis. 

Keywords:   intoxication, users of psychoactive matters, methadone, state, regulator policy, legislation, prophylaxis.