В соответствии со ст.1 «Определение терминов»,
п.1 Закона Украины «О психиатрической помощи» («Закон») – психические расстройства, это расстройства
психической деятельности, установленные в соответствии с действующей в Украине Международной статистической
классификацией болезней, травм и причин смерти, т.е. – МКБ-10 раздел F
«Психические
и поведенческие расстройства». Статьи
7,11,27 «Закона», закрепляют право врача-психиатра на проведение
соответствующего освидетельствования и установление диагноза в соответствии с
общепризнанными международными стандартами диагностики МКБ-10.
Таким
образом «Закон» не предусматривает установление диагноза психического
расстройства иными специалистами, кроме врача-психиатра. Однако на практике,
многие врачи иных специальностей (невропатологи, терапевты, врачи общей
практики и семейной медицины – ВОП/СМ) стали использовать термин «деменция» как
собирательное понятие, объединяющее все когнитивные нарушения при «заболеваниях
сопровождающихся деменцией», рассматривая, при этом, артериальную гипертензию и
хроническую сердечно-сосудистую недостаточность как неотъемлемый предиктор
возникновения деменции и когнитивных расстройств в целом, а легкие и умеренные
когнитивные расстройства – как синоним, или как этап развития деменции [1, 2].
Следует отметить, что
истоками такого масштабного интереса
многих исследователей и специалистов к данной проблематике, послужила
концепция легких (умеренных) когнитивных нарушений, американского невролога R. Petersen
(1997), который предложил использовать термин «умеренные когнитивные нарушения»
(mild cognitive impairment)
для обозначения преддементных расстройств высших психических функций,
обусловленных преимущественно болезнью Альцгеймера [3].
С
какими же практическими трудностями приходиться сталкиваться медицинским
специалистам, ВОП/СМ и психиатрам, при проведении диагностики и оказания помощи
пациентам с диагнозом «Деменция»? Прежде всего, следует учитывать, что в
соответствии с квалификационными категориями МКБ-10, «деменция» (F00-F03)
является обусловленным заболеванием головного мозгом синдромом, отличительным
признаком которого выступают нарушения ряда высших корковых функций, включая
память, мышление, ориентировку, способность к обучению, пониманию, установлению
логических связей, а также счет, язык и речь.
Нарушение
памяти главным образом проявляются – затруднениями в повседневной деятельности,
при сохранении независимого проживания,
проявляющееся главным образом –
нарушением процессов усвоения нового материала, наличием в повседневной
жизни затруднений с фиксацией, хранением и воспроизведением относительно
местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей, информации
полученной от родственников. Снижение когнитивных способностей проявляется в
виде нарушения их продуктивности, не обусловливающие зависимости больного от
окружающих в своей жизнедеятельности.
С
учетом тяжести состояния, когнитивные нарушения принято подразделять на легкие когнитивные нарушения (ЛКН) и умеренные когнитивные нарушения (УКН).
ЛКН характеризуются снижением когнитивных способностей по сравнению с более
высоким преморбидным уровнем, показатели которых могут оставаться в
пределах среднестатистической возрастной нормы или значительно отличаться от
неё, отражаясь в жалобах больного. Чаще всего ЛКН проявляются снижением
концентрации внимания и нарушениями кратковременной памяти, которые не
привлекают внимание окружающих и не вызывают затруднений в жизнедеятельности
индивида. К УКН принято относить моно- или полифункциональные когнитивные расстройства,
явно выходящие за пределы возрастной нормы, которые имеют своё отражение, как в жалобах
пациента, так и могут фиксироваться окружающими. Данные расстройства не приводят к существенным затруднениям
в повседневной жизни пациента, однако
могут препятствовать более сложным видам
его интеллектуальной деятельности. Наличие легких и умеренных
когнитивных расстройств должны подтверждаться данными соответствующих
нейропсихологических методов исследования.
Легкое расстройство этих функций лишь ограничивает способность лица осознавать
значение своих действий и руководить ими.
В
соответствии с диагностическим критерием G1 МКБ-10, ухудшение
памяти и снижение других когнитивных
функций обычно сопутствуют, а в
отдельных случаях и предшествуют, ухудшению эмоционального контроля и
социального поведения или изменениям в мотивационной сфере (диагностический
критерий G3). Снижение эмоционального контроля или мотивации, либо
изменение социального поведения, должны характеризоваться, по меньшей мере,
одним из следующих признаков: 1) эмоциональная лабильность; 2)
раздражительность; 3) апатия; 4) огрубение социального поведения.
А
в соответствии с диагностическим критерием G2 – ориентировка в окружающей обстановке у
пациента должна быть сохранной на протяжении периода времени, достаточного для
отчетливого выявления симптомов, перечисленных в критерии G1,
т.е. должны отсутствовать признаки помрачения
сознания, клинически проявляющиеся
симптоматикой делириозного расстройства
(F05). Помимо факта отсутствия помрачения сознания, к
обязательным диагностическим категориям «Синдрома деменции» (СД), в МКБ-10
значится следующее прямое указание – «если на фоне СД имеют место эпизоды
делирия, то данный диагноз следует отвергнуть». А в соответствии с
диагностическим критерием G4 – симптомы, описанные в критерии G1,
должны отчетливо наблюдаться на
протяжении, как минимум – шести месяцев. До истечения этого
срока диагноз может носить только предположительный характер.
Относительно
диагностики «Сосудистой деменции» – F01, следует обратить
внимание на необходимость верификации
клинических данных очагового
поражения головного мозга, на что может указывать факт присутствия, по
меньшей мере, одного из нижеследующих проявлений: 1) монолатеральная
спастическая слабость в конечностях; 2) монолатеральное повышение сухожильных
рефлексов; 3) разгибательный подошвенный рефлекс; 4) псевдобульбарный паралич (G3).
Факт наличия клинических проявления должен
подтверждаться как анамнестическими данными – так и результатами обследования или
тестирования, указывающие на наличие серьезного цереброваскулярного заболевания,
которое в этиологическом контектсте, обоснованно может рассматриваться как
связанное с деменцией (паралич в анамнезе, признаки инфаркта мозга и т.д. – G4).
Как
правило, СД чаще наблюдается при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и
других случаях деменции вызванной (или предположительно обусловленной) иными
причинами (F02), нежели болезнь Альцгеймера или цереброваскулярное
заболевание, оказывающие первичное или
вторичное воздействие на мозг. Указанный подход обусловлен тем, что общий
принцип главы V МКБ-10 заключается в присвоении самостоятельного кода
только тем клиническим состояниям, которые обладают определенными
индивидуальными характеристиками. Такие убедительные клинические данные,
оправдывающие подобный подход к деменции найдены при болезни Пика (G31.0),
Крейцфельдта-Якоба (А81.0), а также (в некоторых случаях) при болезни
Гентингтона (G10). В то же время в отношении деменции, развивающейся при
болезни Паркинсона (G20) или в процессе заболевания, вызванного ВИЧ
(В22.0), аналогичные веские основания для присвоения соответствующего кода
отсутствуют. Однако для двух нижеуказанных расстройств, в классификации сделано
исключение, поскольку они представляют большой интерес с клинической точки
зрения и имеют большое значение в проблеме охраны здоровья населения. [4].
При
установлении диагноза СД, помимо
клинических трудностей, специалисты сталкиваются и с юридически-правовой
составляющей медицинского аспекта.
Во-первых – с таким юридическим критерием, как право пациента на
информированное добровольное согласие в связи с психиатрическим вмешательством и
его последствиями, а также –
предполагаемым результатом медицинской помощи – ст.ст. 1, 13 «Закона».
Установив диагноз СД, врач обязан получить в письменной форме информированное
осознанное добровольное согласие пациента, на медицинское вмешательство и
лечение, которое должно иметь четкое правовое
отображение в медицинской документации пациента. В вязи с чем, возникает
вопрос: «А может ли пациент с данным диагнозом осознанно и самостоятельно
осуществить указанные действия?». Ответ находим в положениях ст.30 Гражданского
кодекса Украины (ГКУ) указывающей, что гражданская
дееспособность физического лица сохраняется в случаях, когда физическое лицо
может осознавать значение своих действий и руководить ими, при этом дефиниции «гражданской
дееспособности» – соответствует возможность пациента своими действиями
поддерживать и осуществлять гражданские права и обязательства, самостоятельно
их исполнять и нести ответственность в случае их невыполнения.
Во-вторых – учитывая
тот факт, что течение СД
сопровождается стойкими нарушениями мнестических и других когнитивных функций,
включая речь, ориентировку, абстрактное мышление и праксис, поэтому ее клинические
проявления могут быть отнесены к «тяжелому
психическому расстройству», в соответствие с которым данное лицо «не осознает значение своих действий и (или)
не может руководить ими» (гражданская дееспособность – ст. 22 ГПКУ).
Если же речь идет об ограниченной дееспособности (ст. 36 ГКУ),
законодатель применил формулу «психическое
расстройство, которое существенным образом влияет на способность осознавать
значение своих действий и (или) не может руководить ими». При этом следует
учитывать, что суд может ограничить гражданскую дееспособность физического лица
и в том случае, если оно страдает химическими и нехимическими аддикциями, и тем самым ставит себя или свою семью, или других
лиц, которых данное лицо, в соответствие с
законом обязано содержать, в
сложные условия.
В таких случаях, в
соответствии со ст. 39 ГКУ, суд может принять решение об ограничении
гражданской дееспособности такого физического лица – «физическое лицо может быть признано судом недееспособным, когда оно в
случае хронического, стойкого психического расстройства не способно осознавать
значение своих действий и (или) руководить ими». Данное лицо признаётся
недееспособным с момента вхождения в силу соответствующего решения суда (ст.40
ГКУ). При этом следует учитывать, что правовой
акт, который был заключен
дееспособным физическим лицом в момент, когда оно «не осознавало значение своих действий и (или) не могло руководить ими»,
по заявлению данного лица может быть
признан судом недействительным, а в случае его смерти, по заявлению других лиц,
у которых были нарушены гражданские права или интересы» (ст. 225 ГКУ).
В-третьих – учитывая, что указанные
выше психические нарушения, с учетом выраженности их клинических признаков,
могут квалифицироваться как «слабоумие», в проявлениях которого
присутствует феномен «ненормального состояния рассудка», с изменением чувства и
суждений, заинтересованные лица
(родственники, социальные службы, медицинские учреждения и др.) имеют право
инициировать признание таких пациентов недееспособными, ходатайствуя об
установлении соответствующей опеки. В данном контексте следует отметить, что
врачи, не являющиеся психиатрами, не имеют право проводить первичное
психиатрическое освидетельствование, а также инициировать в последующем
судебно-психиатрическую экспертизу. Их заключение (а точнее мнение) носит
предварительный характер, т.е. является основанием для последующего
психиатрического освидетельствования.
В-четвертых – в случае совершения лицом правонарушения
уголовного характера, диагностика СД (слабоумия) влечет за собой признание его
невменяемым и неподсудным, поскольку данное лицо «не могло осознавать свои действия, (бездействия) или
руководить ими вследствие хронического психического заболевання». В связи с этим, в соответствии с ст. 19 УКУ, решением суда к нему могут быть применены
принудительные меры медицинского характера.
Таким образом, в каждом конкретном случае, решение самостоятельно должно принимаеться
врачом-психиатром, а при необходимости
– и
путем подачи заявления и обращения в суд, на основании ст. 14. «Закона»,
которая относит диагностические критерии синдрома деменции к тяжелому
психическому расстройству, поскольку пациент с данным диагнозом «неспособен
самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности на уровне,
который обеспечивает его
жизнедеятельность». Из вышеизложенного следует, что первичное право
освидетельствования, диагностирования и
лечения СД, принадлежит исключительно врачам психиатрам, а право последующего
терапевтического и социо-реабилитационного сопровождения принадлежит ВОП/СМ.
Проблема
верификации синдрома деменции является не менее сложным аспектом и для врачей
судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ), особенно в случае посмертной судебно-психиатрической
экспертизы (ПСПЭ). В связи с чем, перед специалистами возникает необходимость
проведения реконструкции психического состояния подэкспертного с учетом
юридически значимого периода, т.е. – давности заболевания соотнесенного с
периодом сделки (события и т.п.), в т.ч. за пределами диагностических категорий
МКБ-10. Временный критерий – продолжительность манифестации симптоматики, не
менее шести месяцев, введен для дифференциации деменции от явно
обратимых состояний, первоначально проявляющихся идентичной картиной.
Следует
отметить, что предложенные МКБ-10 критерии диагностики легкой степени нарушения
памяти и когнитивного функционирования свидетельствуют, что с экспертной точки
зрения уже умеренное расстройство памяти и когнитивных функций, несмотря на тот
факт, что они относительны, всё же
определяют признаки недееспособности данного лица. Эти и другие обстоятельства
делают диагностику легкой степени деменции проблематичной, поэтому многие
больные с такими нарушениями не попадают в поле зрения врачей-психиатров, а
наблюдаются ВОП/СМ и узкими специалистами.
На сложность и
трудоёмкость посмертной СПЭ указывают также многочисленные данные,
отечественной и иностранной литературы [5]. Ст. 251 КУАП,
ст. 57 ГПКУ, ст. 65 УПКУ (Доказательства) одинаково трактуют понятие
«доказательства» и относят к ним любые фактические данные, на основе которых
устанавливаются обстоятельства, имеющие значение для разрешения дела. Они
устанавливаются на основании объяснений сторон и третьих лиц, показаниями
свидетелей, письменными, вещественными доказательствами, заключениями эксперта
и др. [6]. Наличие данных медицинской документации о перенесенной
мозговой катастрофе в виде инсульта, с последующим присоединением признаков
деменции, в виде выраженных расстройств
памяти с нарушениями ориентировки, грубого снижения интеллекта и критики – до факта юридической процедуры, позволяют
экспертам прийти к заключению о наличии
СД в юридически значимый период.
В
случаях отсутствия объективной информации, экспертам приходится проводить
реконструкцию клинической картины заболевания, исходя из свидетельских
показаний очевидцев. При противоречивых показаниях свидетелей следует учитывать
тот факт, что синдром деменции – состояние
необратимое, т.е. данное
расстройство «присутствует – или его
нет», при этом симптоматика может «мерцать», но с незначительным уровнем
корреляций. В случае несовпадения –
такие показания должны иметь аргументированное объяснение с экспертной
точки зрения, либо опровергнуты в соответствии с существующими в науке
правилами. При необходимости в опровержении показаний свидетеля, закон
предоставляет право эксперту запрашивать
дополнительные по данному делу
материалы. В случае если это не было проведено, показания свидетеля
сохраняют для эксперта свою юридическую силу и игнорировать их исходя из разных
причин, эксперт не правомочен. [7].
Аналогичная
ситуация, связанная с противоречивостью свидетельских показаний, может
возникнуть и при очном
освидетельствовании, что, в ряде случаев, объясняется или парциальным
характером психического дефекта у подэкспертных (сосудистая деменция), или
личной заинтересованностью свидетелей. В первом случае – экспертное заключение формируется, опираясь
на объективные данные, когда описанные свидетелем психические расстройства
укладываются в клиническую картину, характерную для данного заболевания и
соответствуют выявленным при проведении обследования расстройствам. Во втором
случае – необходимо обращать внимание на
собственно характер конкретной (оспариваемой) сделки, который может
свидетельствовать о нарушении критических способностей больного. Так, утрата
единственного жилья, связанная с его продажей за мизерную сумму, прижизненное
дарение квартир и домов малознакомым людям, с утратой права проживания в них
или др. – косвенно свидетельствует о наличии у подэкспертных выраженных
психических нарушений. Непосредственно подтверждает факт наличия в период
«сделки» грубых психических расстройств и поведение подэкспертных,
характеризующееся пассивностью при подписании документов – т.е. повинуясь указаниям заинтересованных
лиц, они не интересуются их содержанием, а выраженная социальная дезадаптация выступает маркером тяжести психического
расстройства и может использоваться как дополнительный экспертный критерий.
Результаты
клинического обследования, характеризующиеся грубыми нарушениями памяти и
интеллекта, слабодушие, в сопоставлении с отрывочными сведениями о неправильном
поведении, нарушении ориентации в бытовых вопросах, позволяют вынести
экспертное заключение о наличии деменции и в период сделки, даже при отсутствии
подробного описания психического состояния в юридически значимый период.
Проявления тотального слабоумия, выявленные на момент проведения СПЭ,
свидетельствуют о давности начала заболевания и косвенным образом подтверждают
экспертное заключение о наличии у подэкспертного в юридически значимый
период признаков деменции. Однако данный
критерий является дополнительным и может учитываться только в совокупности с
другими объективными данными, содержащимися в материалах гражданского дела и
медицинской документации [8].
Познавательным
для отечественных специалистов могут служить такие признаки «завещательной
дееспособности» из гражданского права Великобритании, которые подразумевают
способность лица сделать юридически действительным распоряжение относительно
своего имущества на случай смерти:
1)
понимание завещателем юридического значения и его последствий;
2)
осведомленность завещателя о характере и размерах своей собственности;
3)
знание имен своих близких родственников и способность оценить право каждого из
них на его собственность;
4)
отсутствие «ненормального состояния рассудка», которое может изменить его
чувства и суждения и повлиять на содержание завещания.
В
случае если во время составления завещания лицо страдало психическим
расстройством, действительность данного завещания может быть подвергнуто
сомнению и оспорено. При этом Оксфордское руководство по психиатрии дает
следующее определение СД: «Деменция обычно проявляется нарушением памяти. Хотя
деменция развивается, как правило, постепенно, в большинстве случаев окружающие
начинают замечать её после обострения, вызванного либо изменениями в социальных
условиях, либо интеркуррентным заболеванием. При хорошем владении социальными
навыками больному нередко удается, несмотря на серьезное снижение интеллекта,
поддерживать видимость нормальной социальной жизни» [9].
В
США правовое понятие «завещательной дееспособности» определяется как – «факт
наличия у наследователя достаточных психических способностей, позволяющих
понимать юридическое значение завещания, знать размеры, характер и состояние
своей собственности, ориентироваться в отношениях со своими потенциальными
наследниками, а также с теми, чьи интересы могут быть затронуты завещанием.
Воля и суждения завещателя должны быть свободны и разумны, чтобы он мог
оценивать правомочность имущественных притязаний со стороны наследников».
Следует
отметить, что более активное и практическое применение существующей в нашей
стране нормативно-правовой базы позволяет защитить права пациентов с психическими
расстройствами, путем использования нижеследующих оснований для назначения
судебно-психиатрической экспертизы при оспаривании сделок. Ст. 52 ГКУ, в качестве наиболее часто встречающегося
основания считать сделку недействительной, определяет сделку, совершенную
гражданином, признанным недееспособным вследствие душевной болезни или
слабоумия. При этом, сделка совершенная
дееспособным гражданином, однако находившемся в момент её совершения в
таком состоянии, когда он не мог понимать значение своих действий или
руководить ими – может быть признана судом недействительной по иску этого
гражданина (ст. 55 ГКУ). Из комментариев к данной статье следует, что в данном
случае речь идет о временном расстройстве
психики, нервном потрясении и т.д., в силу которых лицо не могло понимать
значение своих действий и не имело возможность руководить ими.
Ст.
56 ГКУ предусматривает, что сделка, совершенная вследствие заблуждения, имеющего существенное значение, может быть признана
недействительной по иску стороны, действовавшей
под влиянием заблуждения. При этом заблуждение рассматривается как
ошибочное представление о фактических обстоятельствах сделки, возникшее в силу
оплошности, невнимательности одной из сторон. В соответствии с формулировкой,
под заблуждением понимается – «несоответствующее, неправильное, одностороннее
отражение предметов, явлений в сознании человека» («Логический словарь»,
Кондаков Н.И, 1971). В данном случае
лицо совершает сделку в силу ошибочных представлений о её фактических
обстоятельствах, при этом не имеет значение, является ли такое заблуждение
добровольным или же оно инспирировано иным лицом путем индуцирования. Закон не
оговаривает какой-либо медицинский критерий заблуждения как определенного
психического состояния.
Таким образом, ст. 56 ГКУ
соотносится не столько с наличием психического
расстройства – сколько с фактом наличия психического компонента, в соответствии
с которым сделка может быть признана
недействительной. В связи с чем, под данную категорию могут попадать не
только больные люди, но и широкий круг здоровых лиц с психоэмоциональными и
соматогенными реакциями на внешние раздражители в виде стрессорных реакций
различного уровня, включая лиц с зависимым поведением вследствие употребления
алкоголя и других психоактивных веществ. Поэтому, решение указанных вопросов
более целесообразно проводить в составе комплексной психолого-психиатрической
экспертизы, с привлечением врачей
смежных специальностей.
Отдельно
следует отметить, что в постановлении Пленума Верховного суда Украины №8 от 30.05.
1997 г.
дано разъяснение о недопустимости постановки перед экспертами правовых
вопросов, решение которых отнесено законом к компетенции суда, в том числе о
невменяемости, недееспособности и т.п. Законодательство также прямо требует от
экспертов мотивированных ответов на поставленные вопросы – в уголовном процессе
и обоснованных ответов – в гражданском процессе (ст. 200 УПК, ст.ст. 53, 66,
147 ГПК).
Таким образом,
практическое применение широкого комплекса медико-правововых и
социо-реабилитационных инструментов в
практической деятельности специалистов различного профиля системы
здравоохранения, социальной политики и юриспруденции, в контексте выше
изложенных проблемных вопросов, позволит
повысить качество жизни не только пациентов психиатрического профиля, но и
многих лиц преклонного возраста, их родственников и всех граждан.
Литература
1. Носачев Г.Н. Методологические, правовые и
этические вопросы диагностики синдрома деменции/ Российский психиатрический
журнал №2, 2012 стр.58-63.
2.
Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при
дисциркуляторной энцефалопатии. Рус. Мед. Журн. 2002; 12-13: 539.
3.
Petersen R. S., Smith G.E., Waring S.L., et al. Aging, memori and mild
cogninive impairment. Int.
Psychogeriatr 1997;9: 37-43.
4.
Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих
расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями) /
Сост. Дж. Э.Купер; Под ред. Дж. Э. Купера / Пер. с англ. Д. Полтавца – К.:
Сфера, 2000. – 464 с.
5.
Яхимович Л.А., Горинов В.В. Завещательная дееспособность лиц с психическими
расстройствами (критерии экспертных оценок в России и некоторых зарубежных
странах) // Российский психиатрический журнал, №1, 2005, С. 37-41.
6.
Первомайский В.Б., Илейко В.Р. Доказательство судебно-психиатрических выводов
// Архів психіатрії. – 2005 – Т. 2 (41). – С. 37-40.
7.
Первомайский В.Б. Ошибки при обосновании
и формулировании выводов посмертной судебно-психиатрической экспертизы // Архів психіатрії. – 2008. – Т. 1 (52). – С. 35-39.
8.
Судебная психиатрия: Учебное пособие/ Т.Б. Дмитриева, А.А. Ткаченко, Н.К.
Харитонова, С.Н. Шишков. – М.:ООО «Медицинское информационное агентство»,
2008.– 752 с.
9. Гельдер М., Гэт Д.,
Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. – К.: Сфера, 1997. – Т.1.– 300 с.
