МАРИХУАННА В МЕДИЦИНСКИХ ЦЕЛЯХ – ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Паллиативная помощь (ПП) –  это направление медицинской помощи и социальной опеки пациентов с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями с ограниченной продолжительностью (прогнозом) жизни. Главной целью  ПП является –  улучшение, на конечном этапе, качества жизни (КЖ) пациента, за счет снижения физических и моральных страданий  с максимальным сохранением человеческого достоинства, как его самого, так и его  близких (ВООЗ, 2002, 2005). Главной задачей ПП является – уменьшение физического страдания пациента от болевого синдрома и нарушений жизнедеятельности, которые могут сопровождаться психическими расстройствами и душевным страданием.  «Порядок оказания ПП и перечень медицинских показаний для её оказания  определяются центральными органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья» (Верховный Совет Украины, 2011).

В качестве базисного лекарственного средства для ПП (онкологический контингент больных) в Украине –  применяются анальгетики опиоидной  группы, «нон-комплаентность» применения которых связан с целой группой проблем для пользователя ПП. В первую очередь, следствием поддерживающей терапии опием является такой негативный факт, как -  тяжелая лекарственная зависимость (100%) и развитие тяжелого депрессивного состояния результате болевого синдрома на фоне приема морфина (58% случаев). По данным «Международного комитета по контролю наркотиков», за уровнем потребления больными опиоидных анальгетиков, Украина занимает 78-е место из 222 стран. При этом среднесуточный прием опиоидных анальгетиков составляет 221 дозу на 1 млн. человек, в тоже время, как по международным стандартам, среднее количество пациентов, которым необходим прием наркотических лекарственных средств, составляет – 2040 пациентов на 1млн., только исключительно среди онкобольных [1].  Резонно возникает вопрос:  «А может ли онкобольной человек с тяжелой наркотической (опиатной) зависимостью и коморбидной тяжелой депрессией успешно бороться за своё соматическое и психическое здоровье, продолжительность и качество жизни?  

Так, по экспертным данным, в Украине, только около 10% пациентов нуждающихся в обезболивании - обеспечиваются опиоидными анальгетиками – остальные 90% остаются без оказания соответствующей помощи. Помимо вышеуказанных трудностей существует и проблема, заключающаяся в нарушении права потребителей ПП в случае заболевания получать по медицинским показаниям, в соответствии с утвержденными стандартами и клиническими протоколами – обезболивающие лекарственные средства в различных видах и в необходимых для его состояния здоровья количествах,  которые были бы ему круглосуточно доступны.

Одним из выходов из сложившейся ситуации может служить пример США, когда в конце 2013 г 21-й штат «узаконил» продажу и приём марихуаны «в медицинских целях». А некоторые лиганды каннабиоидных рецепторов, применяются в медицинской практике [2]. Так, производные 9-тетрагидроканнабинола (дронабинол - син. Маринол) назначают для предупреждения и купирования рвоты при химиотерапии опухолей, а так же для стимуляции аппетита, в случае значительного снижения массы тела у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита [3]. При этом у агонистов каннабиоидных СВ₁ – рецепторов, применяющихся при лечении глаукомы – выявлены противоопухолевые свойства. А синтетический аналог ТГК – набилон (Цесамет), в Великобритании применяется в качестве противорвотного средства [4].

Таким образом, анализ Международных нормативных актов, в т.ч. ВООЗ,  опыт США и других стран в борьбе с болью, наличие проблемы нарушений прав пользователей паллиативной помощи в Украине, позволяет  обратиться к Кабинету Министров Украины, Министерству охраны здоровья Украины, членам Ассоциации паллиативной и хосписной медицины, ГП «Институт паллиативной и хосписной медицины» и всей  общественности в целом, относительно  необходимости рассмотрения вопроса о принятии решения на законодательном уровне – возможности применения марихуаны для медицинских целей в Украине.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Величко Н.М., Чайковська В.В., Вялих Т.І., Вольф О.О. Медико-соціальні проблеми становлення паліативної допомоги в Україні. – Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Соціальна політика відносно невиліковно хворих (15-16 березня 2012 р.). – К. : Університет «Україна», 2012. – С.37-43.

2. F.A. Moreira, T.G.Viana, A.F. Santos-Almeida, et., al. Developing New Medicines from cannabis Sativa: Challenges and Perspectives // Brasilia Med.-2011/- V/48(3).- P. 277-283.

3. Kazuhide H., Kenichi M. Therapeutic Potential of  Non-Psychotropic Cannabidiol in Ischemic  Stroce // Pharmaceuticals/ - 2010. – V.3(7). - P. 2197-2212.

4. Ethan B. Russo Clinical Endocannabioid

НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕЖПОЛУШАРНОЙ АСИММЕТРИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ В ПРОЦЕССЕ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОАНАЛГЕЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Педак А.А.

Николаевская областная психиатрическая больница №2, Украина, г. Николаев

Актуальность. Концепция функциональной межполушарной асимметрии (ФМА) в последние десятилетия широко привлекается при изучении психических заболеваний, в т.ч. при шизофрении. Вместе с тем, сравнительно мало известно об особенностях межполушарных взаимоотношений в клинике эндогенных психозов. Существующие в этой области представления носят, скорее всего, умозрительный характер и являются результатом экстраполяции полученных данных изучения ФМА при экзогенно-органических психозах.

         Цель. Установление возможных связей между особеннос  тями структурных компонентов  функциональных сенсомоторных асимметрий (ФСМА) и динамикой клинико-психопатологических и нейрофизиологических характеристик при шизофрении в процессе латеральной трансцеребральной электроаналгезии (ЛАТЭН), оценить уровень нейрокогнитивной дисфункции при различных типах течения процесса.

          Материалы и методы исследования. Обследовано 420 больных шизофренией, с применением таких  психофизиологических доминантных характеристик изучения профиля сенсомоторных асимметрий латерального фенотипа, в т.ч.:  спонтанная электродермальная активность или кожно-гальваническая реакция (КГР), дихотическое прослушивание,  направленное движения глаз, ЭЭГ-томография, нейропсихологическое исследование.

       Результаты исследования и их обсуждение. Проведение комплексного исследования динамики типов течения заболевания с учетом изучения профилей ФСМА в процессе проведения ЛАТЭН – как одного из терапевтических методов физиологической латерализации полушарий головного мозга больных шизофренией, позволило выделить следующие закономерности и стереотипы течения патологического процесса. Так, у пациентов с непрерывным течением шизофренического процесса характеризовались «левополушарным конкордатным» профилем ФСМА, с общим коэффициентом асимметрии  - ОКас% = +43,4.  «Непрерывное малопрогредиентное» течение процесса было преобладающим в группе больных с наиболее дифференцированным показателем ФСМА – Кас% = +58,6 при среднем возрасте манифестации процесса – 27,5+4,8 лет. «Непрерывное прогредиентное» течение шизофрении – Кас% = +50,0. «Непрерывное грубопрогредиентное» преобладало у пациентов с наименее дифференцированным профилем асимметрии – Кас% = +37,4. Волнообразное течение патологического процесса, как правило, регистрировалось у пациентов со смешанным «лево-праволатеральном» профилем ФСМА – ОКас% =  +16,0, средний возраст манифестации процесса 25,2+5,5 лет. «Волнообразное прогредиентное» течение шизофрении, в преобладающем количестве случаев, регистрировалось у мужчин с «кросдоминантным моторным» профилем ФСМА, а у женщин – с «кросдоминантным сенсорным» профилем (ОК ас%= +16,5). «Волнообразное грубопрогредиентное» течение шизофрении регистрировалось у мужчин с «кросдоминантным сенсорным» профилем ФСМА, а у женщин – с «кросдоминантным моторным» профилем (ОК ас%= +23,0). «Малопрогредиентное волнообразное» течение шизофрении регистрировалось у пациентов с парциальным кросдоминированием в пределах как сенсорной, так и моторной составляющей (амбидекстрия) и были отнесены к «недифференцированному» фенотипу (ОКас% = +8,6), средний возраст манифестации процесса – 19+4,7 лет. Эпизодическое течение шизофрении регистрировало преимущественно у пациентов с правополушарным конкордантным профилем ФСМА (ОКас% = -28,6). Из приведенного сопоставления выделенных профилей ФСМА и типов течения шизофрении вытекает последовательная градация выраженности как темпа развертывания манифестного периода, так и прогредиентности процесса.

       Выводы: Результаты исследование влияния ЛАТЭН на психофизиологические характеристики и клинико-психопатологические проявления у больных шизофренией показали, что локально латерализованные воздействия на структуры правого или левого полушарий головного мозга, позволяют изменить активность межполушарных отношений за счёт снижения психофизиологических показателей активности одного полушария и повышение активности соответствующих структур контралатерального полушария головного мозга, формируя направленность терапевтического ответа в виде редукции психопатологической симптоматики.  На основе результатов проведенных клинический, нейропсихиатрических и нейрофизиологических исследований установлено наличие закономерных связей между различными профилями функциональных сенсомоторных асимметрий головного мозга и психопатологическими особенностями  течения, прогредиентности и вариантами нейропсихологических (дефицитарных)  расстройств при шизофрении.  Полученные результаты позволили определить роль «латерально детерминированных патологических систем возбуждения» (Крыжановский Г.Н., 2002) или  «латерального устойчивого патологического состояния» (Бехтерева Н.П., 1983)  в патогенезе шизофрении. С указанных позиций появилась возможность объяснения такого характерного признака шизофрении как многообразие и сложность ее клинико-психопатологических проявлений,  имеющих связь с  определенным типом латеральной нейродинамической конституции человека. Полученные данные позволяют отнести проявления нейрокогнитивного дефицита к своеобразной «нейропатологии» шизофрении обусловленной специфическим характером межполушарного взаимодействия, а нарушения в характере межполушарного функционирования мозга – к  одним из возможных маркеров предрасположенности начала и  течения процесса. Выдвинуто предположение, что когнитивный дефицит при шизофрении обусловлен системными нарушениями, в сфере обеспечения регуляторной деятельности, межполушарных отношений головного мозга.

 Литература

1. А.С. № 1671323 (СССР)  Способ купирования психозов /  Авт. изобрет. Педак А.А.,  и др. - Заявл. 17.11.1988. -  Опубл. - 22.04. 1991.

2. Педак А.А. Учет антропоизометрии у больных шизофренией в процессе метода латеральной трансцеребральной электроаналгезии // Актуальные проблемы медицинской и клиниче­ской антропологии: Материалы научно-практ. конф.- Томск, 1991, С. 71.

3. Педак А.А. Влияние латеральной трансцеребральной электроаналгезии на клинико-психопатологическую динамику шизофрении.- Автореф. дисс. канд. Мед. Наук- Киев, 1993.- 25 с.

4. Педак А.А. Латеральная трансцеребральная электроаналгезия (ЛАТЭН) как метод терапии шизофрении // Материалы Международ­ной конференции психиатров. 16-18 февраля, Москва. - М.: РЦ "Фармединфо", 1998.- С. 368-369.

5. Педак А.А. Влияние клопиксала-акуфаз на латерализацию биоэлектрической активности головного мозга и психопатологическую симптоматику при шизофрении // Архів психіатрії.- 2004.- Т.10,1 (36).- С.49-52.

6. Педак А.А. Психофизиологические показатели межполушарной функциональной асимметрии и клинические проявления у больных шизофренией в процессе электростимуляции головного мозга // Психічне здоров’я .-  2007.- Вип. 3 (16).- С.18-20.

9. Педак А.А. Особенности характеристик показателей функциональных сенсомоторных асимметрий больных шизофренией и психически здоровых лиц // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Возрастная нейропсихология и нейропсихиатрия» - Киев.- 2007.- С. 100-101. 10.  Педак А.А.   Нейропсихіатрія: Фізіологічна міжкульова латералізація головного мозку при шизофренії // Українській вісник психоневрології. – Т.20, вип. 3 (72) -  2012, С. 220.

11. Чуприков А.П., Педак А.А. Латеральная структурно-функциональная организация психопатологических реакций: новая парадигма в психиатрии // Материалы второй всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии». – Москва, 2003 – С.338-339.

12. Chypricov A.P., Linеv A.N., Pedak A.A. Lateral physiotherapy at endogenic-remedial psychoses // Fifth national conference with International participation of College Private Psychiatric Practice Bulgaria, Plovdiv.- 2004.

НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИЕ  И КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕЖПОЛУШАРНОЙ АСИММЕТРИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ В ПРОЦЕССЕ ЛАТЕРАЛЬНОЙ  ЭЛЕКТРОАНАЛГЕЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Педак А.А.

Николаевская областная психиатрическая больница №2, Украина, г. Николаев

Summary. Латерализованные электростимуляции структур правого или левого полушарий головного мозга, приводят к изменению характера межполушарных отношений – снижению психофизиологических показателей активности одного полушария (hypо arousal) и повышению активности соответствующих структур контралатерального полушария головного мозга (hyper arousal), формируя соответствующую терапевтическую редукцию характерной психопатологической симптоматики.    Полученные результаты позволили определить роль указанных явлений  в патогенезе  больных шизофренией в зависимости от индивидуальных особенностей профиля межполушарной  асимметрии головного мозга пациента.

NEUROPSYCHIATRIC AND KLINIK-PSYCHOPHYSIOLOGICAL ASPECTS BETWEEN HEMISPHERE OF ASYMMETRY AT THE SCHIZOPHRENIA IN PROCESS BY LATERAL ELEKTRO ANALGEZIA OF THE BRAIN

Pedak A.A.

The Nikolaev regional psychiatric hospital №2, Ukraine, Nikolaev

Summary. Lateralizical electrostimulations of structures of the right or left cerebral hemispheres, lead to character change between hemisphere relations - to decrease in psychophysiological indicators of activity of one hemisphere (hypо arousal) and to increase of activity of corresponding structures contralateral cerebral hemispheres (hyper arousal), forming a corresponding therapeutic reduction of characteristic psychopathological semiology.        The Received results have allowed to define a role of the specified phenomena in pathogeneses sick of a schizophrenia depending on specific features of a profile between hemisphere asymmetries of a brain of the patient.

«Психиатрия и наркология» - одна специальность – две проблемы

или насколько медицина (психиатрия) Украины интегрирована в мировое медицинское сообщество

 Комментарий по поводу приказа МОЗ Украины № 571-к от 13.12.2013 «О внесении изменений в Персональный состав главных внештатных специалистов Министерством охраны здоровья Украины…..» и итогов селекторного совещания МОЗ проведенного о 14.01.2014 г. с главными внештатными специалистами по специальности «Психиатрия» и «Наркология».

         Вышеназванным приказом МОЗ, с целью «улучшения качества оказания помощи лицам, которые имеют психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» была введена должность главного внештатного специалиста  МОЗ Украины по специальности «Психиатрия и наркология», а не  отдельно «Психиатрия» и «Наркология», как было ранее.  

          Данный организационный вопрос рассматривался на селекторном совещания МОЗ проведенного о 14.01.2014 г. с главными внештатными специалистами по специальности «Психиатрия» и «Наркология» всех областей Украины. В обсуждении приняли участие около 20 регионов Украины. Была высказана коллективная поддержка в принятии МОЗ данного решения и отмечено, что уже в 5 регионах Украины, включая Киевскую, Одесскую, Запорожскую, Львовскую – созданы психонаркологические медицинские центры и объединения, а в Ровненской области, длительное время,  успешно функционирует «Областной центр психического здоровья», оказывающий психонаркологическую помощь населению региона.

         Принятие такого решения вызвано тем, что согласно международным медицинским стандартам (Международная статистическая классификация заболеваний, травм и причин смерти – МКБ-10), так называемые «наркологические расстройства и заболевания», «наркологическая помощь, в мировой практике юридически отсутствуют и не значатся. Указанный  перечень расстройств отнесен к аддиктологии — новому разделу современной психиатрии и клинической психологии. Аддиктология – является наукой о химических и нехимических зависимостях, изучающая ме­ханизмы их формирования, развития, диагностики, профилактики, лечения и реабилита­ции.

         В соответствии с Главой V: МКБ-10, психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением психоактивных веществ отнесены к категории – F10- F19 – «химические зависимости». А «не химические зависимости» –  к кодам:  F5 –  «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»; F63 –  «Расстройства привычек и влечений»; F64 – «Расстройства половой идентификации»; F65 –  «Расстройства сексуального предпочтения» и др. не менее значимые коды психических расстройств и состояний МКБ-10.

         Следует отметить, что «наркология» предпочитала заниматься только химическими зависимостями, группы F10-19связанных с употреблением психоактивных веществ (алкоголь, наркотики, седатики, релаксанты и др. химические и растительные средства), превратившись тем самым, образно говоря в «вытрезвитель» (детоксикация, реанимация) далёкий от патогенетической и этиологической терапии психических расстройств. В связи с чем, заболеваемость психических  расстройств этой группы в Украине не сокращалась, а продолжала нарастать, в т.ч. и за счет конечных состояний (деменции, слабоумие, ВИЧ/СПИД и др. последствий употребления психоактивных веществ), которые в последствии и пополняли контингент психиатрических больниц. Сложившаяся ситуация стала напоминать поговорку: «У двух нянек –  дитя без матери, а у семи нянек – дитя без глаза».

         Надеемся, что сотрудники Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МОЗ Украины, соответствующие специалисты в областях Украины –  в новых условиях, организационно и творчески подойдут к существующей проблематике и смогут, сохранив кадровый состав психиатров-наркологов Украины – сформировать преемственность в работе, снизить заболеваемость данной категории лиц не только путём внедрения «метадоновой программы», но и за счет внедрения современных организационных (реформирование системы здравоохранения), лекарственных и психотерапевтических  технологий.

         Следует отметить, что решение, принятое МОЗ Украины базируется на нормативной базе  Закона Украины «О психиатрической помощи», ст.1 п.1 - которая рассматривает психические расстройства – только в разрезе МКБ-10 (в т.ч. F10-19). А также в соответствии с п.6 «Закона», который к психиатрическим учреждениям относит – «наркологическое, психоневрологическое и др. специализированное учреждение, центр, отделение всех форм собственности, деятельность которых связана с оказанием психиатрической помощи»!!!

ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ: ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ МНОГОУРОВНЕВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УКРАИНЕ

В связи с принятием Закона Украины «Про порядок проведения реформирования системы охраны здоровья в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и г. Киеве» (2011) и планами правительства Украины относительно предстоящей модернизации сети  учреждений охраны здоровья, во всех регионах  страны начаты структурные изменения в системе здравоохранения (Распоряжение Кабинета Министров № 776-р от 18.09.2013 «О поддержке Концепции развития системы финансового обеспечения в сфере охраны здоровья»).  В связи с начатыми преобразованиями, всё актуальнее возникает потребность в формировании конкретных механизмов и путей интеграции психиатрической службы в этот процесс с учетом основных  положений Закона Украины «О психиатрической помощи».

         В этой связи следует отметить, что мировой опыт относительно эффективности моделей интеграции психиатрической помощи в общемедицинскую практику достаточно велик и разнообразен, и  это естественно, поскольку каждая страна использует свои национальные условия, традиции и соответственно индивидуальные экономические модели развития  общества. Однако общей, для всех государств, тенденцией в этом процессе всё же является –  «деинституционализация» [1]. В современном понимании, под термином «деинституционализация», прежде всего, следует подразумевать – комплексный процесс, позволяющий объединить различные аспекты реформирования службы психиатрической помощи в единое целое. И совсем не в ключе его старобытного понимания, только как разукрупнение или даже закрытие больших психиатрических больниц, когда большинство пациентов должно было бы выписано под наблюдение первичного звена здравоохранения.  

         Термин деинституционализация, как идеология и первичный опыт – был сформирован и практически апробирован в США –  в 50-е годы ХХ ст. Главной ошибкой данной модели реформирования (которая в сжатые сроки привела к разукрупнению и даже ликвидации многих психиатрических больниц), явился тот факт, что правительство, в процессе реализации программы, не реформировало сеть первичной психиатрической помощи населения США, и не обеспечило её доступности.  Аналогичная ситуация произошла и в 70-е годы  в Германии. В это время, в Англии, где количество стационарных коек сокращалось не так быстро – пациенты распределялись постепенно, в связи с чем, психиатрическая помощь данной категории больных смогла плавно трансформироваться во внебольничную сеть [2,3,4,5].

         Следует отметить, что необходимость процессов реформирования здравоохранения во многих странах мира была вызвана совсем не морально-профессиональными и этическими факторами,  а прежде всего – «социально-экономической ситуацией», и поиском соответствующей бюджетной стратегии, адекватной необходимому уровню, качества и доступности оказания медицинской помощи. Свидетельством результативности таких подходов явилась Германия, где в результате последующей планомерной деинституционализации, начиная с 1975 г., более чем на 50%  сократился коечный фонд психиатрических учреждений, при этом сохранилась доступность и эффективность психиатрической помощи.

         Какую же модель интеграции отдельных видов специализированной медицинской службы необходимо избрать в Украине, что бы в результате её реализации не пострадало качество и доступность психиатрической помощи населению? Учитывая мировой опыт деинституционализации, многочисленные литературные данные и  имеющийся опыт «пилотных регионов», предлагается к рассмотрению  схема «многоуровневой модели организации медицинской помощи лицам, в том числе с психическими расстройствами на базе существующих звеньев в организации здравоохранения». Предполагается, что практическая реализация данной модели позволит существенно изменить годами сложившиеся негативные тенденции в психиатрии, повысить её доступность и эффективность.

         В основу данной стратегии заложен нижеприведенный  «многоуровневый мультидисциплинарный принцип оказания медико-социальной помощи населению», в том числе и специализированной психиатрической [6,7,8].

         Уровень 0 – профилактический. Охватывает общую популяцию населения, независимо от присутствия или отсутствия факторов риска развития психических расстройств. Медико-социальное вмешательство оказывают – «Центры здоровья, первичная медицинская сеть, врачи общей практики/семейной медицины (ОПСМ), психологи путем формирования здорового образа жизни, психогигиены, медико-педагогической профилактики, в т.ч. психических расстройств.

         Экстренная (кризисная) психиатрическая помощь (служба) заключается в обеспечении безотлагательных организационных, диагностических и терапевтических вмешательств, направленных на спасение и сохранение  жизни и здоровья граждан (взрослым, детям, их родственникам), с выраженными психоэмоциональными расстройствами, оказавшиеся в сложной жизненной ситуации. Минимизация последствий влияния такого состояния на состояние его здоровья. Оказание консультативной помощь, с целью решения вопроса о необходимости принятия решения относительно госпитализации по экстренным показаниям; кризисная психологическая и  медико-социальная помощь жертвам насилия, состояния после незавершенных суицидов. А так же, проведение интенсивной  терапии, реанимационных мероприятий и других медицинских мер экстренных вмешательств при угрожающих для здоровья и жизни пациентов  психических расстройств (кататонические состояния, делирий, тяжёлые депрессии, побочные экстрапирамидные расстройства вследствие приема нейролептиков); экстренная медицинская, психиатрическая, неврологическая помощь при угрожающих для жизни соматических состояниях, обусловленных психическими заболеваниями (расстройствами питания с критическим падением веса тела, как одиночных, так серийных эпилептических припадках).

         Оказание помощи осуществляется силами специализированных бригад Территориальных Центров экстренной медицинской помощи. В состав кризисной службы входят психологи, врачи-психотерапевты (психиатры), медицинские сестры со специальным образованием и другие подготовленные специалисты.

         Уровень 1 -  первичная медицинская помощь взрослому и детскому населению с расстройствами психики и поведения оказывается врачами ОПСМ, врачами психиатрами, врачами-педиатрами. Медицинское вмешательство заключается в форме ранней диагностики расстройств в психосоматической сфере, направление на консультацию к профильным специалистам, с последующим амбулаторным лечением. Данному уровню оказания помощи, в соответствии с версией МКБ-10, главы V «Международной классификации психический расстройств в общей медицинской практике», подлежат пациенты вне обострения, с умеренно выраженными непсихотическими психическими расстройствами: органическими (F: 004; 063-0,69; 07), аффективными (F 30.0-30.1; F 31.0-30.1; F 31.3-31.4, F 31.7; F 32.0-32.2; F 33.0-33.2; F 33.4; F 34), невротическими (F4), поведенческими (F5); расстройствами развития (F8, F9), легкой и умеренной умственной отсталостью без грубых поведенческих нарушений (F70-71); неглубокими проявлениями деменции различной этиологии (F-00-03). В том числе – с легкими и умеренно выраженные психотические расстройства как органического генеза (F06.0-06.2; F05), так и шизофрении, шизотипическими и бредовыми (F2), аффективными (F3) расстройствами. Сопровождение и психофармакологическое вмешательство обеспечивается силами и средствами фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), амбулаторий, медицинских пунктов, кабинетов и центров первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). 

         Уровень 2 – специализированная психиатрическая помощь, предоставляется  в амбулаторных и стационарных условиях. К основным функциям службы следует отнести: предварительный отбор пациентов (в т.ч. и во взаимодействии с врачами ОПСМ); организацию междисциплинарного подхода в процессе последующего сопровождения и лечения пациентов. Лечение осложнений психических нарушений и выраженных личностных расстройств, в т.ч. и вследствие перенесенных постпсихотических эпизодов, в т.ч. и в результате шизофрении,  сочетанных форм психических расстройств.

         В амбулаторных условиях помощь обеспечивается консультативно-диагностическими подразделениями, как психиатрических – так и многопрофильных, в т.ч. детских лечебных учреждений, больниц восстановительного (реабилитационного) лечения, специализированных медицинских центров, в т.ч. путем организации «кризисной психиатрической помощи».

         В стационарных условиях – психиатрическими больницами, отделениями в структуре многопрофильных лечебных учреждений, в т.ч. организация и осуществление принудительной госпитализации и принудительного лечения. К данному уровню оказания помощи, в соответствии с версией МКБ-10, главы V «Международной классификации психических расстройств», подлежат пациенты как с «первичным психотическим эпизодом» – так и экзацербацией тяжелых прогредиентных проявлений других психических расстройств, в большей степени – «психотического уровня»: F06.0-06.2 (органические психозы); тяжелые деменции различной этиологии с явлениями психической спутанности и бредовыми состояниями (F00- F03), психотическими состояниями на фоне эпилепсии (F05х2, F06.02- F06.22) выраженными личностными и поведенческими нарушениями на фоне органической патологии головного мозга (F06; F07),  (F20 (шизофрения); тяжелыми психотическими формами моно- и биполярного расстройства с агрессивным и аутоагрессивным поведением (F31, F33), выраженными личностными и поведенческими нарушениями на фоне когнитивного снижения и умственной отсталости (F 72- F79). Поскольку вышеперечисленные расстройства, как правило, сопровождаться симптоматикой характеризующейся признаками «тяжелого психического расстройства», в связи с чем, пациенты данной категории  подлежат срочной или экстренной принудительной госпитализации в психиатрические учреждения данного уровня [8.9]. После выписки из стационара, указанные пациенты подлежат динамическому диспансерному наблюдению (группа «ТПР»)  медицинскими учреждениями как  «первичного», так и «вторичного» уровней, с оказанием соответствующей помощи.

         Уровень 3 – высокоспециализированная психиатрическая помощь оказывается пациентам с тяжелыми и сложными   психическими расстройствами (в т.ч. двойным диагнозом), в случаях психических расстройств, связанных с зависимостью от алкоголя и других психоактивных веществ, лечение которых требует организации и использования высокоспециализированных методик психиатрического вмешательства. Оказание высокоспециализированной помощи обеспечивается как региональными специализированными отделениями, больницами, центрами, регионального подчинения, так и индивидуальными медицинскими базами научно-исследовательских институтов Национальной академии наук  и Министерства охраны здоровья Украины.

         Выводы: Реализация предложенной многоуровневой модели организации психиатрической помощи позволит обеспечить проведение комплексного планирования и использования соответствующих финансовых и других материальных ресурсов, выделенных  с учетов структуры специфики и возможностей региональной системы охраны здоровья населения. А так же, без существенных дополнительных финансовых затрат, позволит сохранить и повысить качество и стабильность психиатрической помощи населению Украины, её системную интеграцию как в общемедицинскую сеть, так и учреждений науки и образования.

        

Литература:

1. Fakhoury W., Stefan P. The process deinstitutionalization: an international overview.- Current Opinion in Psychiatry 2001; 15:187-192.

2.  Eikelmann B. Grenzen der Deinstitutionalisierung? Die Sicht der  Fasklinik. 

     Psychiatrishe Praxis 2000; 27,2: S 53-58.

3. Семенова И.В. Многоуровневая модель организации медицинской помощи лицам с психическими расстройствами». – Российский психиатрический журнал»,  2012 , №2, С. 25-29.

4. Вайнгарен-Кремерс В. П., Горюнов С.В. Некоторые аспекты организации психиатрической помощи в Нидерландах. – Ж. невропатологии и психиатрии, 2012, Т.12, С. 69-75.

5. Козырев В.И. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению: Автореф. дис. д-ра мед. Наук. М. 2000.

6. Проект: «Стратегия развития охраны психического здоровья в Украине предложенного Украинским НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии». – Украинский НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологию- Киев, 2013

7.  Приказа МОЗ Украины № 400 от 18.05.2013 г. «Об усовершенствовании    порядка предоставления психиатрической помощи детям» -       официальный  вестник Украины, 2013, №58, стр.- 43-49.

8. Приказ МОЗ Украины № 397 «Об утверждении нормативно-правовых документов по отдельным вопросам применения принудительных мер медицинского характера к лицам, страдающим на психические расстройства»  - Киев – 08.10. 2002.. 

9.   Педак А.А. Психические и психосматические расстройства в клинике врача общей практики/семейной медицины. – Николаев: Илион, 2011.- 696 с.

Спасибо за дискуссию Юрий Борисович! Я искренне рад нашей встрече, пусть не в «оочую», а в «глобальной сети».

Спасибо за дискуссию Юрий Борисович! Я искренне рад нашей встрече, пусть не в «оочую», а  в «глобальной сети».

                                                            «Место, куда следует обращаться всякому,                                                            начинающему в поисках знания, - это то  

                                                             место, где существуют разногласия».

                                                                                                              

                                                                                                                       К. Поппер

«Гештальт терапию – как и святое писание – можно соотнести с терапией очевидным. При этом «Терапевт», аналогично, как и «Проповедник» должен по возможности опираться не на представления пациента, и свои собственные, а на жизненные реалии и окружающую действительность. Гештальт-терапия избегает оценок и интерпретаций, но ставит перед нами вопросы:  «что», «как», «зачем»,  «почему» и «что стоит за этим феноменом»? И главное при этом формировать глобальные эффекты.

Вот в этом и заключалась моя миссия в процессе написания «открытого письма». И я очень рад, что она Вас затронула и заинтересовала. Буду считать, что «гештальты» - отдельные составляющие смыслового значения письма сработали.

Вначале хочу поблагодарить судьбу за то, что нам с вами, в своё время,  пришлось много встречаться и общаться на общем для нас «психиатрическом» поприще, в т.ч. и в кругу глубокоуважаемых мной членов «тогдашней» «Ассоциации психиатров Украины», мне это дало очень многое для профессионального становления. Следует сказать, что «ассоциация» того времени была очень продуктивна и искренне любима врачами-психиатрами Украины.

В дискуссию о «наркологии» и что стоит за этим термином, и её предназначением в обществе я вступать не буду, потому как мы с Вами вместе, в своё время  принимали активное участие в формировании идеологии нового для населения Украины, такого медико-правового акта, как Закона Украины «О психиатрической помощи», где в разделе I «Общие положения», ст.1 «Определение терминов» - таких понятий, как: «наркологическое расстройство», «наркологическая помощь», «специалист принимающий участие в оказании наркологической помощи» не существует. Однако присутствует в подпункте – «психиатрическое учреждение» - психоневрологическое, наркологическое или др. специализированное учреждение, центр, отделение или др…., деятельность которых связана с оказанием психиатрической помощи. Этот, достойный своего и настоящего времени, юридический акт и отвечает на многие «спорные вопросы» психиатрии-наркологии. Мне и многим современным психиатрам, в понимании названия наших учреждений («наркологический-психиатрический»), ближе термин «Центр психического здоровья». Такое название в свое время было в Крыму, а в настоящее время оно присутствует в названии психиатрического учреждения Ровненской области – «Коммунальное учреждение «Ровненский областной центр психического здоровья населения».

А свои концептуальные взгляды на наркологию и терапию пациентов наркологического профиля в аспекте нозологических классификационных подходов МКБ-10 и медико-правовые вопросы наркологии  я отобразил, в написанной с Анатолием Павловичем Чуприковым, книге «Клиническая наркология», 2006.

В отношении «метадоновой программы», могу сказать, что  её результаты в Николаевской области я вижу «вживую», когда помимо бесплатной «поддерживающей дозы», «пациенты» продолжают «догоняться» с применением суррогатов опия (20-40 и более кб), а так же по телевизионным передачам, показывающим «экономическую» подноготную этой системы. 

При этом следует отметить, что главным статистическим критерием эффективности терапии пациентов наркологического профиля свидетельствует не диагноз – F10-19-, а результат - их четвертый - шестой знаки: F1x.5 – Психотическое расстройство, х.6 –  Амнестический синдром, х.7 – Резидуальное психотическое расстройство и психотическое  расстройство с поздним отсроченным дебютом – флэшбэки, расстройства личности и поведения, резидуальные аффективные расстройства, деменции, психические расстройства с поздним отставленным дебютом и др. стойкими когнитивными нарушениями и др. При этом следует отметить, что, преимущественно эти пациенты, с вышеперечисленными состояниями, в последующем и оказываются в психиатрических стационарах, и как правило с последующим выходом в инвалидность – 1-2 групп. Вот и вся экономика.

Однако не буем о «грустном». Поскольку ты, перестал участвовать в официальных мероприятиях с участием психиатров, и мы не имеем возможность тебя «лицезреть», на всякий случай прилагаю фотографию. Надеюсь, что подобная сохранилась и  у тебя, и на которой присутствует большинство из членов «тогдашней» всеми любимой «Ассоциации» и киевской психиатрической элиты, в т.ч. и в твоем лице, в период формирования «Закона».

         Очень рад за то, что ты нашёл себя в психиатрии, как профессионал и занимаешься поистине, современным и нужным для себя и общества делом. Однако могу сказать, что «прямой» перенос зарубежного опыта на Украинские реалии, требует существенной коррекции по причине системно-экономических и ментальных отличий. К недостаткам нашей совместной работы отношу «сепаратизм» проявляющийся в отсутствии совместно-проводимых научно-практических конференций. Я думаю, что многие проблемные вопросы связанные с профессиональной тематикой нужно решать коллегиально, гласно и совместно. И спасибо за приглашение, при очередном визите в Киев, постараюсь посетить Ваш Центр. 

До встречи, с уважением и пожеланием успехов в работе нашим любимым психиатрам-наркологам и эффективной результативности «координационного центра».

Искренне Ваш,                  Анатолий Педак

«ОХОТА НА ВЕДЬМ» - ИЛИ СТИГМАТИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИИ В УКРАИНЕ???

ГЕШТАЛЬТ – ПРОЭКТ   или открытое письмо по мотивам недавно он-лайн проведенной конференции психиатрической службы Украины

     «ОХОТА НА ВЕДЬМ» - ИЛИ СТИГМАТИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИИ В УКРАИНЕ???

И КАК ВМЕСТЕ С «ОКОЛООПЛОДНЫМИ ВОДАМИ» НЕ 

ВЫПЛЕСНУТЬ БЫ НОВОРОЖДЕННУЮ

                          «Всему своё время, и время всякой вещи под небом.                

                                      Время рождаться и время умирать; время насаждать,

                                                   и время вырывать насаженное;

                                              Время убивать, и время врачевать; время разрушать, и     

                                                   время строить;

                                              Время плакать и время смеяться; время сетовать, и        

                                                   время плясать;

                                              Время разбрасывать камни, и время собирать камни;  

                                                  время обнимать, и время уклоняться от объятий;

                                              Время искать, и время терять; время сберегать, и

                                                  время бросать;

                                              Время разрывать, и время сшивать; время молчать и

                                                  время говорить;

                                              Время любить, и время войне, и время миру».

                                                                                                 Екклесиаст, 3,1 – 8

Дорогие коллеги!

В истории украинской психиатрии, начало ХХІ века в Украине было ознаменовано важным событием – «рождением» Закона Украины «О психиатрической помощи» («Закон, 2000»), начало создания которого было положено инициативной группой украинских психиатров ещё в начале 90-х г.г. ХХ ст. Представьте себе, понадобилось как минимум десятилетие, чтобы имеющиеся наработки, с учетом зарубежного опыта, воплотились в принятый Верховным Советом инновационный для Украины "Закон”. «Этот нормативный акт, одновременно с регуляцией очень сложных медицинских и социальных вопросов психиатрического вмешательства, защищает фундаментальные права и свободы человека, права и интересы граждан Украины»  – так говорил от имени творческой группы специалистов принимавших участие в  создании «Закона» и членов правления «тогдашней» Ассоциации психиатров Украины, известный организатор киевский психиатрии Юрий Юдин. Помимо других очень важных организационно-правовых аспектов, «Закон» закрепил обязанности органов исполнительной власти и органов местного самоуправления в вопросах организации психиатрической помощи, правовой и социальной защиты лиц, страдающих на психические расстройства.

В этой связи следует отметить, что положения  «Закона» базируются на Конституции Украины и Основах законодательства Украины об охране здоровья  других нормативно-правовых актах Украины. Ст. 5 данного «Закона» определены гарантии государства Украина относительно обеспечения психиатрической помощью и социальной защитой лиц, которые страдают на психические расстройства.

В последующие  2001-2002-2007 г.г., МОЗ Украины, разработал и   издал целый пакет нормативно-правовых документов по вопросам подкрепляющих основные положения «Закона», которым мы и сегодня руководствуемся в работе. А в 2005 г., Украина присоединилась к  Европейской Декларации психического здоровья, в основу стратегии которой были заложены принципы профилактики и лечения психических и поведенческих расстройств  направленные на повышение качества жизни и благополучия, повышения социального капитала, продуктивности отдельных людей, семей социальных групп и общества в целом. В 2012 г. –  научно-практическим обществом неврологов, психиатров и наркологов Украины, общественной организацией «Всеукраинская ассоциацией руководителей психиатрических учреждений» и всеукраинской общественной организацией «Союз специалистов в области охраны психического здоровья» был издан сборник типовых положений и инструкций «Организация общественно ориентированной психиатрической помощи взрослому населению Украины». Таким образом, прошло более 23 лет с момента разработки «Закона» и 13 лет с его принятия, а с момента подписания Украиной Европейской декларации психического здоровья – 7 лет.

И что же мы видим в итоге?   Вдруг, в нашей стране, чуть ли не как в «Зимбабве»,  психиатрические больницы, являющиеся составной частью здравоохранения Украины, по аналогии с СИЗО, тюрьмами и колониями, стали  инспектироваться, сотрудники Управления по вопросам предупреждения недостойного поведения в деятельности учреждений  на предмет выявления нарушений положения Факультативного протокола к «Конвенции ООН против пыток и других жестоких, нечеловеческих или таких которые унижают достоинство способов поведения и наказания».

А на центральном телевидении, в шоу-программе «Шустер-лайф», в нарушение всех международных правовых канонов и «Закона», демонстрируются «разборки» как должностных, так и частных лиц, по отношению к душевнобольной девушки, лишенной дееспособности и находящейся в «интернате для психохроников». При этом в присутствии авторитетных психиатров Украины, на всю страну, с экранов телевизоров, без осознанного согласия пациентки демонстрируется видеоролик с её участием,  как в состоянии «обострения» симптоматики, так и в состоянии «ремиссии». При этом две стороны, где с обеих сторон выступают и иностранные родственники, больше интересует не сама дальнейшая судьба пациентки и её психическое здоровье, а  кто больше имеет прав на её опеку и соответственно наследство (дача, квартира и т.д.). 

И далее, на фоне всех вышеперечисленных реалий, нас призывают ещё и убрать слово «психиатрическая» в качестве официально-юридического аспекта, в наименованиях областных и других лечебных учреждений различного уровня оказания психиатрической помощи. Возникает адекватный вопрос: «Кого не удовлетворяет (стигматизирует) название ”психиатрическая“?». Врачей-психиатров – нет, медицинских сестер, младший персонал, который работает в больнице – нет, потребителя психиатрической помощи – тем более нет. Тогда какова же цель, от кого исходит инициатива, и кто стоит за ней? При этом логично возникает и ещё один вопрос: «А что же делать с названием «наркологический»???  А с учетом всего  вышеизложенного и основная дилемма: «Так почему же мы должны ощущать себя заведомо «заклейменными» («стигматизированными») и заниматься «самобичеванием» как мазохисты, при  упоминании слова -  «украинская психиатрия», «врач-психиатр» и «психиатрическая больница»? Разве современная («модерная») психиатрия Украины заслуживает такого отношения?  Или должна нести ответственность перед мировым сообществом за свое нищенское существование (выделение в отдельных областях до 1 гривны на медикаменты и до 3-х на питание), при отсутствии всякого финансирования на текущие и капитальные ремонты?   

А не потому ли, что государство Украина в лице исполнительной власти на протяжении 13 лет не выполняет ст.5 «Закона» - «Государственные гарантии относительно обеспечения психиатрической помощью и социальной защитой лиц, страдающими на психические расстройства», в соответствии с которой   государство гарантирует:

• финансирование оказания психиатрической   помощи   в   объеме, необходимом  для  обеспечения  гарантированного  уровня  и  надлежащего качества психиатрической помощи;

•  безвозмездное оказание медицинской помощи лицам,  которые  страдают   психическими расстройствами,  в государственных и коммунальных заведениях здравоохранения  и безвозмездное или на  льготных  условиях  обеспечение  их лечебными  средствами  и изделиями медицинского назначения в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины;

•  денежную помощь в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины, малообеспеченному лицу,  которое проживает вместе с инвалидом I или II  группы  вследствие  психического  расстройства,  которое  по заключению врачебной   комиссии   медицинского   заведения   нуждается в   постоянном постороннем  уходе,  -  на  уход за ним в размере 10 процентов прожиточного  минимума,  установленного  законом  для  трудоспособного лица  (следует отдать должное   этому правительству – в этом году данное положение началось реализовываться на практике);

•  предоставление в  государственных  и  коммунальных  психиатрических заведениях безвозмездной  диагностической,    консультативной,     лечебной, реабилитационной помощи в амбулаторных и стационарных условиях; осуществление всех видов экспертизы психического состояния лица;

•  защита прав, свобод и законных интересов лиц, которые страдают
психическими расстройствами;

•  решение в установленном законом  порядке  вопросов  опеки  и
заботы относительно лиц, которые страдают  психическими расстройствами;

•  социально-бытовое устройство  инвалидов  и  лиц  преклонного
возраста, которые страдают психическими расстройствами, а также уход за ними;

•  получение безвозмездно   соответствующего   образования    лицами,    которые страдают психическими  расстройствами,  в  государственных  и  коммунальных учебных заведениях;

•  установление обязательных квот рабочих мест на предприятиях, в  учреждениях  и организациях для трудоустройства инвалидов вследствие психического  расстройства  в  установленном  законом порядке.

С целью  обеспечения  граждан  различными видами психиатрической помощи и социальной защиты лиц,  которые страдают психическими расстройствами,    органы    исполнительной   власти   и   органы   местного самоуправления в соответствии с их полномочиями:

•  создают сеть  психиатрических  заведений  и   организовывают оказание психиатрической помощи гарантированного уровня;

•  обеспечивают надлежащие условия для оказания психиатрической помощи и  реализации прав, свобод  и  законных  интересов  лиц,  страдающих психическими расстройствами;

• организовывают, по специальным программам, безвозмездное общеобразовательное  и   профессионально-техническое   обучение   лиц,   страдающих психическими расстройствами;

•  создают лечебно-производственные предприятия, цеха, участка и т.п.,  с  облегченными  условиями  работы   для   осуществления  трудовой реабилитации, овладение новыми профессиями и трудоустройство лиц, страдающих психическими расстройствами;

•  организовывают общежития и другие местожительства  для  лиц,
страдающих психическими расстройствами и которые потеряли социальные связи;

•  улучшают жилищные условия  лицам, страдающими психическими
расстройствами, в установленном законодательством порядке;

•  обеспечивают выполнение общегосударственных и других  программ  в сфере  предоставления психиатрической помощи и социальной защиты лицам, страдающим психическими расстройствами;

• осуществляют, в соответствии с законами и другие мероприятия по социальной и правовой защите лиц,  страдающих психическими расстройствами.

Правда прекрасно изложено и задекларировано.  Однако в психиатрии существует ещё одна, довольно актуальная проблема, на борьбу с которой, по неизвестным нам причинам, «не  хватает сил и желания» (????).  Это –  «наркомания и алкоголизм», которые процветают в Украине, и в т.ч. благодаря отсутствию единого координационного центра, базой которого должен служить Украинский НИИ социальной, судебной психиатрии и в т.ч. –  наркологии? Почему в этой сфере присутствует факт откровенного сепаратизма и пренебрежения к психиатрии. Только в Украине и Албании существуют врачи-наркологи, а во всем мире – психиатры-адиктологи. А у нас главный нарколог МОЗ Украины, по какой- то причине, не смотря на тот факт, что большинство наркологических учреждений вошло в структуру психиатрических обьединений, не принадлежит к элите Украинского НИИ ОСПН МОЗ Украины.

Видимо по этой же причине, мы активно внедряем «зарубежный опыт» реализовывая «метадоновую программу», финансируя международную мафию путём «подпольной» наркотизации население Украины за счет «бесплатного» (???) распространения синтетического наркотика, с более угрожающими для жизни и здоровья молодого поколения Украины медицинскими последствиями,  нежели  чем всем «родная ширка».  А статистика – в Украине растет эпидемия «F10-19». И кто в ответе – совсем не «наркология», а – «психиатрия»  –   и наше психиатрическое сообщество.И таким образом, уважаемые коллеги, кто нам скажет – «С каких же позиций мы будем решать стоящие перед украинской психиатрией и всеми нами задачи»? Или и далее  будем продолжать оценивать её деятельность и профессионализм с позиций «унитазов», «душевых» и «нищей материально-технической базы»???, состояние которых совсем не зависит от воли врачей-психиатров и не имеет отношение к клятве Гиппократа. А если и имеются отдельные случаи нарушений то для этого и есть ст.ст. 30, 31  «Закона» и соответствующая ответственность.

Резюме: И главный вопрос: «Откуда же взяться достойному международному имиджу украинской психиатрии, от кого он зависит и каким же образом его формировать?». Вот об этом и надо говорить дорогие коллеги, а не заниматься профессиональным мазохизмом, «посыпая голову пеплом», поскольку это «deja vu»  и «deja entend» уже имело место в истории советской и украинской психиатрии, в т.ч. и недавней,  и мы знаем, чем всё это в конце-концов заканчивается… А в заключении, некоторым из нас совет – «Не будь “рубакой”, и тем более не руби сук на котором сидишь», а будь –  Врачом-Психиатром-наркологом, береги, развивай  и совершенствуй научные традиции мировой  и отечественной школы.  До новых видеомостов (он-лайн конференций). 

07.11.2013 г  - в день и по мотивам  «Октябрьской революции»                                                        

                                                                      С уважением,       Анатолий  Педак.