В связи с принятием Закона Украины «Про порядок проведения
реформирования системы охраны здоровья в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой
областях и г. Киеве» (2011) и планами правительства Украины относительно предстоящей
модернизации сети учреждений охраны
здоровья, во всех регионах страны начаты
структурные изменения в системе здравоохранения (Распоряжение Кабинета
Министров № 776-р от 18.09.2013 «О поддержке Концепции развития системы
финансового обеспечения в сфере охраны здоровья»). В связи с начатыми преобразованиями, всё
актуальнее возникает потребность в формировании конкретных механизмов и путей
интеграции психиатрической службы в этот процесс с учетом основных положений Закона Украины «О психиатрической
помощи».
В этой связи следует
отметить, что мировой опыт относительно эффективности моделей интеграции
психиатрической помощи в общемедицинскую практику достаточно велик и
разнообразен, и это естественно,
поскольку каждая страна использует свои национальные условия, традиции и соответственно
индивидуальные экономические модели развития
общества. Однако общей, для всех государств, тенденцией в этом процессе
всё же является – «деинституционализация» [1]. В современном понимании, под термином «деинституционализация»,
прежде всего, следует подразумевать – комплексный процесс, позволяющий
объединить различные аспекты реформирования службы психиатрической помощи в
единое целое. И совсем не в ключе его старобытного понимания, только как разукрупнение или даже закрытие больших психиатрических
больниц, когда большинство пациентов должно было бы выписано под наблюдение
первичного звена здравоохранения.
Термин деинституционализация, как идеология и
первичный опыт – был сформирован и практически апробирован в США – в 50-е годы ХХ ст. Главной ошибкой данной
модели реформирования (которая в сжатые сроки привела к разукрупнению и даже
ликвидации многих психиатрических больниц), явился тот факт, что правительство,
в процессе реализации программы, не реформировало сеть первичной
психиатрической помощи населения США, и не обеспечило её доступности. Аналогичная ситуация произошла и в 70-е
годы в Германии. В это время, в Англии,
где количество стационарных коек сокращалось не так быстро – пациенты
распределялись постепенно, в связи с чем, психиатрическая помощь данной
категории больных смогла плавно трансформироваться во внебольничную сеть [2,3,4,5].
Следует отметить, что
необходимость процессов реформирования здравоохранения во многих странах мира
была вызвана совсем не морально-профессиональными и этическими факторами, а прежде всего – «социально-экономической
ситуацией», и поиском соответствующей бюджетной стратегии, адекватной
необходимому уровню, качества и доступности оказания медицинской помощи.
Свидетельством результативности таких подходов явилась Германия, где в
результате последующей планомерной деинституционализации, начиная с 1975 г.,
более чем на 50% сократился коечный фонд
психиатрических учреждений, при этом сохранилась доступность и эффективность
психиатрической помощи.
Какую же модель
интеграции отдельных видов специализированной медицинской службы необходимо
избрать в Украине, что бы в результате её реализации не пострадало качество и
доступность психиатрической помощи населению? Учитывая мировой опыт деинституционализации,
многочисленные литературные данные и
имеющийся опыт «пилотных регионов», предлагается к рассмотрению схема «многоуровневой
модели организации медицинской помощи лицам, в том числе с психическими расстройствами на базе существующих звеньев в организации здравоохранения». Предполагается,
что практическая реализация данной модели позволит существенно изменить годами
сложившиеся негативные тенденции в психиатрии, повысить её доступность и
эффективность.
В основу данной стратегии
заложен нижеприведенный «многоуровневый
мультидисциплинарный принцип оказания медико-социальной помощи населению», в том числе и специализированной
психиатрической [6,7,8].
Уровень 0 – профилактический.
Охватывает общую популяцию населения, независимо от присутствия или
отсутствия факторов риска развития психических расстройств. Медико-социальное
вмешательство оказывают – «Центры здоровья, первичная медицинская сеть, врачи
общей практики/семейной медицины (ОПСМ), психологи путем формирования здорового
образа жизни, психогигиены, медико-педагогической профилактики, в т.ч. психических
расстройств.
Экстренная (кризисная)
психиатрическая помощь (служба) заключается в обеспечении безотлагательных
организационных, диагностических и терапевтических вмешательств, направленных
на спасение и сохранение жизни и
здоровья граждан (взрослым, детям, их родственникам), с выраженными
психоэмоциональными расстройствами, оказавшиеся в сложной жизненной ситуации.
Минимизация последствий влияния такого состояния на состояние его здоровья.
Оказание консультативной помощь, с целью решения вопроса о необходимости
принятия решения относительно госпитализации по экстренным показаниям; кризисная
психологическая и медико-социальная помощь
жертвам насилия, состояния после незавершенных суицидов. А так же, проведение интенсивной
терапии, реанимационных мероприятий и
других медицинских мер экстренных вмешательств при угрожающих для здоровья и
жизни пациентов психических расстройств (кататонические состояния, делирий,
тяжёлые депрессии, побочные экстрапирамидные расстройства вследствие приема
нейролептиков); экстренная медицинская, психиатрическая, неврологическая помощь
при угрожающих для жизни соматических состояниях, обусловленных психическими заболеваниями
(расстройствами питания с критическим падением веса тела, как одиночных, так
серийных эпилептических припадках).
Оказание помощи
осуществляется силами специализированных бригад Территориальных Центров
экстренной медицинской помощи. В состав кризисной службы входят психологи,
врачи-психотерапевты (психиатры), медицинские сестры со специальным
образованием и другие подготовленные специалисты.
Уровень 1 - первичная медицинская помощь взрослому и
детскому населению с расстройствами психики и поведения оказывается врачами
ОПСМ, врачами психиатрами, врачами-педиатрами. Медицинское вмешательство заключается
в форме ранней диагностики расстройств в психосоматической сфере, направление
на консультацию к профильным специалистам, с последующим амбулаторным лечением.
Данному уровню оказания помощи, в соответствии с версией МКБ-10, главы V
«Международной классификации психический расстройств в общей медицинской
практике», подлежат пациенты вне обострения, с умеренно выраженными непсихотическими
психическими расстройствами: органическими
(F: 004; 063-0,69; 07), аффективными (F 30.0-30.1; F 31.0-30.1; F 31.3-31.4, F 31.7; F 32.0-32.2; F 33.0-33.2; F 33.4; F 34), невротическими
(F4), поведенческими (F5);
расстройствами развития (F8, F9),
легкой и умеренной умственной отсталостью без грубых поведенческих нарушений (F70-71); неглубокими проявлениями деменции
различной этиологии (F-00-03).
В том числе – с легкими и умеренно выраженные психотические расстройства как органического генеза (F06.0-06.2; F05), так и шизофрении, шизотипическими и
бредовыми (F2), аффективными (F3) расстройствами. Сопровождение и
психофармакологическое вмешательство обеспечивается силами и средствами фельдшерско-акушерских
пунктов (ФАП), амбулаторий, медицинских пунктов, кабинетов и центров первичной медико-санитарной
помощи (ПМСП).
Уровень 2 – специализированная
психиатрическая помощь, предоставляется
в амбулаторных и стационарных условиях. К основным функциям службы
следует отнести: предварительный отбор пациентов (в т.ч. и во взаимодействии с
врачами ОПСМ); организацию междисциплинарного подхода в процессе последующего
сопровождения и лечения пациентов. Лечение осложнений психических нарушений и
выраженных личностных расстройств, в т.ч. и вследствие перенесенных
постпсихотических эпизодов, в т.ч. и в результате шизофрении, сочетанных форм психических расстройств.
В амбулаторных условиях помощь обеспечивается
консультативно-диагностическими подразделениями, как психиатрических – так и
многопрофильных, в т.ч. детских лечебных учреждений, больниц восстановительного
(реабилитационного) лечения, специализированных медицинских центров, в т.ч.
путем организации «кризисной
психиатрической помощи».
В стационарных условиях – психиатрическими больницами, отделениями в
структуре многопрофильных лечебных учреждений, в т.ч. организация и
осуществление принудительной
госпитализации и принудительного
лечения. К данному уровню оказания помощи, в соответствии с версией МКБ-10,
главы V «Международной классификации психических расстройств», подлежат пациенты как с
«первичным психотическим эпизодом» – так и экзацербацией тяжелых прогредиентных
проявлений других психических расстройств, в большей степени – «психотического
уровня»: F06.0-06.2 (органические
психозы); тяжелые деменции различной этиологии с явлениями психической
спутанности и бредовыми состояниями (F00-
F03), психотическими
состояниями на фоне эпилепсии (F05х2,
F06.02- F06.22) выраженными личностными и
поведенческими нарушениями на фоне органической патологии головного мозга (F06; F07), (F20
(шизофрения); тяжелыми психотическими формами моно- и биполярного расстройства
с агрессивным и аутоагрессивным поведением (F31, F33),
выраженными личностными и поведенческими нарушениями на фоне когнитивного
снижения и умственной отсталости (F
72- F79). Поскольку
вышеперечисленные расстройства, как правило, сопровождаться симптоматикой
характеризующейся признаками «тяжелого психического расстройства», в связи с
чем, пациенты данной категории подлежат
срочной или экстренной принудительной госпитализации в психиатрические
учреждения данного уровня [8.9]. После выписки из стационара, указанные
пациенты подлежат динамическому диспансерному наблюдению (группа «ТПР») медицинскими учреждениями как «первичного», так и «вторичного» уровней, с
оказанием соответствующей помощи.
Уровень 3 – высокоспециализированная
психиатрическая помощь оказывается пациентам с тяжелыми и сложными психическими расстройствами (в т.ч. двойным
диагнозом), в случаях психических расстройств, связанных с зависимостью от
алкоголя и других психоактивных веществ, лечение которых требует организации и
использования высокоспециализированных методик психиатрического вмешательства.
Оказание высокоспециализированной помощи обеспечивается как региональными
специализированными отделениями, больницами, центрами, регионального
подчинения, так и индивидуальными медицинскими базами научно-исследовательских
институтов Национальной академии наук и
Министерства охраны здоровья Украины.
Выводы: Реализация предложенной многоуровневой
модели организации психиатрической помощи позволит обеспечить проведение
комплексного планирования и использования соответствующих финансовых и других
материальных ресурсов, выделенных с
учетов структуры специфики и возможностей региональной системы охраны здоровья
населения. А так же, без существенных дополнительных финансовых затрат,
позволит сохранить и повысить качество и стабильность психиатрической помощи
населению Украины, её системную интеграцию как в общемедицинскую сеть, так и
учреждений науки и образования.
Литература:
1. Fakhoury W., Stefan P. The process deinstitutionalization: an
international overview.- Current Opinion in Psychiatry 2001; 15:187-192.
2. Eikelmann B. Grenzen der Deinstitutionalisierung?
Die Sicht der Fasklinik.
Psychiatrishe Praxis 2000; 27,2: S 53-58.
3. Семенова И.В.
Многоуровневая модель организации медицинской помощи лицам с психическими
расстройствами». – Российский психиатрический журнал», 2012 , №2, С. 25-29.
4. Вайнгарен-Кремерс В. П.,
Горюнов С.В. Некоторые аспекты организации психиатрической помощи в
Нидерландах. – Ж. невропатологии и психиатрии, 2012, Т.12, С. 69-75.
5. Козырев В.И. Модели интеграции
психиатрической службы в систему медицинской помощи населению: Автореф. дис.
д-ра мед. Наук. М. 2000.
6. Проект: «Стратегия развития
охраны психического здоровья в Украине предложенного Украинским НИИ социальной
и судебной психиатрии и наркологии». – Украинский НИИ социальной, судебной
психиатрии и наркологию- Киев, 2013
7. Приказа МОЗ Украины № 400 от 18.05.2013 г.
«Об усовершенствовании порядка
предоставления психиатрической помощи детям» - официальный вестник Украины, 2013, №58, стр.- 43-49.
8. Приказ МОЗ Украины № 397
«Об утверждении нормативно-правовых документов по отдельным вопросам применения
принудительных мер медицинского характера к лицам, страдающим на психические
расстройства» - Киев – 08.10. 2002..
9. Педак А.А. Психические и
психосматические расстройства в клинике врача общей практики/семейной медицины. – Николаев: Илион, 2011.- 696 с.
Комментариев нет:
Отправить комментарий