ПРОБЛЕМА ОГРАНИЧЕННОЙ ВМЕНЯЕМОСТИ В АСПЕКТЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

         Прием психоактивных веществ (ПАВ) приводит к расстройству психики и поведения, тяжесть которых находится в пределах - от легких состояний опьянения и синдрома зависимости - до психотических состояний и деменции. Динамика и тяжесть развития расстройств зависит от потребляемого вещества, длительности его приема, биогенетических факторов организма и социальных предпосылок.

С распространением злоупотребления наркоти­ками связан и рост преступности в этой среде. Динамика роста преступлений в Украине наглядно свидетельствует об актуальности этой проблемы для государства. Только в период с 1990 по 2000 г.г., показатель количества правонарушений связанных с оборотом наркотических веществ, увеличился почти в 6 раз, с 14,0 до 85,8 на 100 тыс. населения. За последнее десятилетие количество преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, растет ежегодно в среднем на 12%, а число регистрируемых наркозависимых увеличивается на 10-15% .

Известно, что вли­яние опьянения на состояние психической деятельности, на способность осознавать значение общественно опасных дей­ствий и руководить ими практически не подвергается специальному исследованию судом, поскольку существует презумпция вменя­емости субъекта, действовавшего в состоянии опьянения, регламентированная ст.21 Уголовного Кодекса Украины (УКУ). Вместе с тем экспертная практика показывает, что при непсихотических состояниях вызванных употреблением психоактивных веществ, клинически не определяются те расстройства, которые имеют место при психотических состояниях, однако способность со­знательной регуляции поведения, как правило, затруднена. Поэтому в рамках институции ограниченной вменяемости особого внимания заслуживает проблема экспертной оценки состояния острой интоксикации,  синдрома зависимости и отмены, а также  других обусловленных ин­токсикацией непсихотических состояний. Следует признать, что такие затруднения в осознанно-воле­вом поведении являются реальностью и служат основанием для постановки проблемы в целом.

Часть 1 ст.20 УКУ изложена в следующей редакции: «Подлежит уголовной ответственности лицо, признанное судом ограниченно вменяемым, то есть такое, которое во время совершения преступления, вследствие имеющего у него психического расстройства, не было способно в полной мере осознавать свои действия (бездействий) и/или руководить ими». И соответственно  ч. 2. ст. 20 УКУ, признание лица ограниченно вменяемым учитывается судом при вынесении наказания и может быть основанием для применения принудительных мер медицинского характера с аказания и может быть основанием для применения принудительных мер медицинского характера.ощи населению, предупреждения общестучетом степени тяжести совершенного правонарушения.

 Однако, не смотря на тот факт, что закон принят и категория ограниченной вменяемости введена, а проблемы юридического (психологического), медицинского (психиатрического), и нормативно-юридического (правоприменения)   порядков остались до конца не разрешенными. Нововведение (2001 г.)  актуализировало проблему поиска объективных критериев ограниченной способности лиц осознавать свои действия и руководить ими. Если же вернуться к содержанию ч.1 ст. 20 УКУ, то мы увидим,- что в качестве медицинского критерия огра­ниченной вменяемости выступает «психическое расстройство». Такая формулировка медицинского критерия «ограниченной вменяемости» - без конкретизации четких психопатологический состояний и расстройств, дает  возможность её широкой,  без каких-либо ограничений, интерпретации.

Прием психоактивных веществ (ПАВ) приводит к расстройству психики и поведения, тяжесть которых находится в пределах - от легких состояний опьянения и синдрома зависимости - до психотических состояний и деменции. Динамика и тяжесть развития расстройств зависит от потребляемого вещества, длительности его приема, биогенетических факторов организма и социальных предпосылок. К наиболее проблематичным в этом плане  клиническим критериям относится синдром зависимости от ПАВ. Известно, что обсессивный, компульсивный и импульсивный варианты па­тологического влечения являются последовательными этапами развития единого психопатологиче­ского образования — синдрома патологического влечения к наркотикам — и отражают основные стадии развития токсикоманий. По данным Т.В Клименко., А. С. Субханбердина (2002), при обсессивном варианте патологическое вле­чение к ПАВ не оказывает су­щественного влияния на социальную и в том числе  криминальную активность лиц. Лежащая в осно­ве навязчивых нарушений слабость волевой сферы находится под контролем интеллекта, который на­ряду с социальной ориентацией морально-нравст­венных установок и социально-ограничительных представлений и определяет поведение больных. Судебно-психиатрическая оценка в этих случаях должна строиться на анализе соотношения патоло­гического влечения к ПАВ с другими пси­хопатологическими образованиями, обусловлен­ными основным расстройством и сочетанными с ней психиче­скими аномалиями в сопоставлении с их влиянием на возможность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

Зарегистрированные при компульсивном варианте такие патологического влечения, как: выраженные аффектив­ные нарушения, явления аффективно суженного сознания, характерная для этих лиц парциальная интеллектуальная слабость в отношении вопросов, связанных с ПАВ, при сохранном общем интеллектуальном уровне ограничивают возмож­ность в полной мере осознавать фактическую сто­рону и общественную опасность деяния или руко­водить своими поступками при совершении проти­воправных действий,  ставят под вопрос  целесообразность применения в отношении этих лиц ст. 20 УКУ.

При этом следует учитывать, что сформулированное в указанной статье понятие ограниченной вменяемости является одним из аспектов вменяемости и обстоятельст­вом, которое по усмотрению суда может быть рас­ценено как обстоятельство, смягчающее наказа­ние, ее применение возможно лишь в отношении лиц с первичным механизмом актуализации влече­ния. В отношении же лиц с вторичным по механизму развития влечением, рекомендуется придерживать­ся положения о невозможности смягчения наказа­ния, поскольку они по своей воле привели себя в состояние «опьянения».

Пароксизмальный тип динамики импульсивного варианта патологического влечения к ПАВ с качеством его неодолимости и бы­стро нарастающим чувством овладения пережива­ниями, отсутствие внутренней переработки побуж­дений, автоматизированный и стереотипный хара­ктер действий, связанные с реализацией влечения, витальный аффект, признаки измененного созна­ния на высоте развития влечения, свидетельствуют о его психотическом уровне, полностью соответствуют в случае его выявления в период совершения ООД понятию временного болезненного расстрой­ства психической деятельности как одному из ме­дицинских критериев невменяемости и являются основанием для решения вопроса об экскульпации.

Следующий аспект проблемы ограниченной вменяемос­ти — нормативно-юридический, или аспект правопримене­ния. Теория и практика могут неодинаково относиться к ог­раниченной вменяемости. Практика требует ответа на вопрос о правовых последствиях ограниченной вменяемости. Это уже вторично, хотя и очень важно, прежде всего, с экономических и организационных позиций. Проблемы ограниченной вменяемос­ти и правоприменения должны существовать не зависимо, не подменяя друг друга.

            В ч.2 ст. 20 УК Украины «Ограниченная вменяемость» указано — «Признание лица ограниченно вменяе­мым учитывается судом при назначении, наказания и может быть основанием для применения принудитель­ных мер медицинского характера».           Таким образом, суду предоставлено право при назначении наказания применить принудительные меры медицинского характера. Учитывая, что лицо, признаваемое ограниченно вменяемым, является субъектом преступления, а его действия содержат состав преступления, в связи с этим, возникает и такая проблема, как принятие решения судом о назначении наказания, в т.ч. – применение мер медицинского характера (ч.2 ст.20 УКУ). Речь в данном случае идет о возможном вынесении наказания с одновременным применением принудительных мер медицинского характера (ПММХ), а не о замене наказания таковым. Данная позиция исходит из того, что  ПММХ  не являются мерами уголовного наказания.

Следует отметить, что в соответствии с ч.2 ст.416 УПК «принудительные меры медицинского характера применяются лишь к лицам, являющимся общественно опасными». Из чего следует, что к ограниченно вменяемому лицу  применение мер медицинского характера может быть применено, при условии признания его социальной опасности. Таким образом, исходя из того, что «общественная опасность» является подвижной во времени категорией и к моменту рассмотрения дела в суде может быть утрачена, поэтому только суд, исходя из характера, степени общественной опасности совершенного деяния и наличия психического расстройства, оказывающего существенное влияние на способность субъекта преступления к осознанной деятельности, может признать необходимость назначения данному лицу принудительных мер медицинского характера (ст. 420 УПК).

Ст. 94 УКУ выделяет четыре вида прину­дительных мер медицинского характера: предоставле­ние амбулаторной психиатрической помощи в прину­дительном порядке, госпитализация в психиатричес­кое учреждение с обычным наблюдением, госпитали­зация в психиатрическое учреждение с усиленные на­блюдением, госпитализация в психиатрическое учреж­дение со строгим наблюдением. Как видно из вы­шеперечисленного, только одна принудительная мера медицинского характера не связана с госпитализацией в психиатрический стационар — это предоставление амбулаторной психиатрической помощи в принуди­тельном порядке, поскольку ч.2 ст. 94 УКУ определено, что амбулаторная психиатрическая помощь в принудитель­ном порядке может быть применена судом к лицу, стра­дающему психическими расстройствами. Таким образом, принудительное лечение осужденных лиц с синдромом зависимости от ПАВ может быть только в случае признания их «ограниченно вменяемыми».

В заключение необходимо отме­тить, что проблема уголовной ответственности лиц с психическими нарушениями, совершивших противо­правные деяния и признанных судом ограниченно вме­няемыми, заключается не столько в назначенной мере наказания, сколько в выработке правильных подходов к вопросу их медицинской реабилитации и механизме ее осуществления.

Рекомендации:

1. Экспертные вопросы относительно лиц с зависимостью от ПАВ должны строиться на анализе соотношения патоло­гического влечения к ПАВ с другими пси­хопатологическими образованиями, обусловлен­ные основным расстройством и сочетанными с ним психиче­скими аномалиями в сопоставлении с их влиянием на возможность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

2. При решении экспертных вопросов относительно вменяемости лиц с зависимостью от ПАВ необходимо учитывать возможность подэкспертного давать  логически объяснимую  и адекватно-мотивационную характеристику умышленным деяниям (умыслу), несмотря на факт присутствия медицинского критерия.

3. Принудительному лечению на основе ст. 96 УКУ, не зависимо от вида назначенного наказания, подлежат только лица, которые совершили преступления и  страдают на заболевания, которые представляют опасность для здоровья окружающих, при этом следует учитывать, что алкоголизм и наркомания к этим заболеваниям не относятся, поскольку они относятся к «социально опасным» и не создают непосредственную угрозу для здоровья других лиц.

4. В соответствии со  ст. 76 УКУ лечение от алкоголизма и наркомании может бать применено судом в порядке обязательства в отношении лица, освобожденного от наказания с испытанием. Такое лечение не относиться к принудительным мерам, поскольку обязанность прохождения лечения возлагается непосредственно на осужденного, а не на органы охраны здоровья. Принудительное лечение от алкоголизма и наркомании может быть так же инициировано в соответствии с положениями ст.16 Закона Украины «О мерах противодействию незаконного оборота наркотических, психотропных средств и прекурсоров и злоупотреблению ними».

Выводы:

1.      За период девятилетнего существования института ограниченной вменяемости имеются существенные медико-социальные и правовые проблемы его практического применения, связанные с несовершенством законодательной базы.

2.      Имеющиеся практические и теоретические данные указывают на необходимость:

       а)  определения формулы вины при ограниченной вменяемости;

    б) законодательного утверждения вида принудительной меры медицинского характера в отношении лиц, признанных судом ограниченно вменяемыми.

     в) внесений комплексных изменений в законодательную норму вменяемости, невменяемости и ограниченной вменяемости, их правоприменения. 

СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ: ВЛИЯНИЕ МЕДИКО-ПРАВОВЫХ И ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКИХ МЕР ПО РЕГУЛИРОВАНИЮ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

В статье рассматриваются возможные  принципы регулирующего влияния  медико-правовых и общественно-политических мер государства направленные на профилактику распространения и потребления психоактивных веществ.

           

Ключевые слова:   опьянение, потребители психоактивных веществ, метадон, государство, регуляторная политика, законодательство, профилактика.

            Основами законодательства Украины о здравоохранении определены такие социально опасные заболевания как: венерические, психические, туберкулез, СПИД, лепра и в т.ч. –  хронический алкоголизм и наркомания. Большинство из потребителей психоактивных веществ (ПАВ) часто вовлекаются в преступную деятельность, обусловленную необходимостью приобретения наркотических средств, сопряженную с кражами, изготовлением, распространением и торговлей ими [1]. В соответствии с международными статистическими данными, в среднем около 50% насильственных и имущественных преступлений совершаются после употребления алкоголя или наркотических препаратов, но это совсем не значит, что между употреблением ПАВ и правонарушением есть прямая связь.

            Состояние опьянения, вызванное употреблением психоактивных веществ (ПАВ), при определенных обвинениях – правонарушениях (хулиганство, управление транспортом в нетрезвом состоянии и т.п.), в странах западной Европы, является определенной проблемой [2]. Однако в Украине указанная проблематика имеет противоположную направленность, поскольку наличие факта интоксикации (опьянения) при противоправных действиях, в соответствие с Законом, носит отягощающий характер, с вытекающими  правовыми последствиями, помимо случаев связанных с применением мер медицинского характера [3,4]. Поэтому факт вли­яния опьянения на состояние психической деятельности, способность осознавать значение общественно опасных дей­ствий и руководить ими практически не подвергается специальному исследованию судом, поскольку существует презумпция вменя­емости субъекта, действовавшего в состоянии опьянения, регламентированная ст.21 Уголовного Кодекса Украины (УКУ) [5]. 

            Вместе с тем экспертная практика показывает, что при непсихотических состояниях вызванных употреблением психоактивных веществ, способность со­знательной регуляции поведения, как правило, затруднена. «Внедрение» в Украине среди опийных (и не только) наркоманов заместительной терапии синтетическим опиатным анальгетиком «Метадон» – поставило вопрос о необходимости современного правового и общественно-политического реагирования в ответ на «легальное» употребление индивида ПАВ и как эти меры влияют на права потребителя. При этом следует учитывать, что в свою очередь, прием психоактивных веществ, в т.ч. «заместительная» доза Метадона, каннабиоидов (марихуана)  приводит к расстройству психики и поведения, тяжесть которых может находиться в пределах –  от легких состояний опьянения и синдрома зависимости –  до психотических состояний и деменции. А динамика и тяжесть развития указанных расстройств зависит от потребляемого вещества, его дозы, длительности  приема, биогенетических факторов организма, сопутствующих веществ (алкоголь, снотворные и т.д.) и социальных предпосылок. Относительно Метадона следует так же отметить, что он обладает сложным морфиноподобным действием, проявления абсинентного синдрома, наступающего  в случае отмены приема Метадона – аналогичны отмене Морфина. В настоящее время, нелегальное применение Метадона потребителями ПАВ имеет тенденцию к более широкому распространению и всё чаще документируется правоохранительными органами.

            Основными юридическими документами регулирующие  взаимоотношения в этой области являются –   Закон Украины (1995) «О мерах противодействия незаконному обороту наркотических препаратов, психотропных средств и прекурсоров и злоупотребление ими» с последующими изменениями и дополнениями, а также Закон Украины (2000) «О психиатрической помощи» [6]. Если существующая  правовая база определяет  и регулирует противодействие незаконному потреблению ПАВ, только в тех случаях, когда потребитель их употребляющий проявляет признаки «опасного поведения», тогда закономерно выступает вопрос: «А какие меры общественного, юридического и медицинского характера общество и государство в целом,  должны применять к индивиду, который принимает ПАВ и при этом не совершает общественно опасных  и противоправных действии, и нужны ли они?».

            Анализ данных о правовой и общественно-политической ситуации, в ответ на «легальное» потребление ПАВ, позволяет определить следующие аспекты указанной проблематики.

            1. Первый вопрос, на который нам необходимо ответить –  можно ли считать употребление ПАВ «приватным» занятием и если можно, то при каких обстоятельствах? А также – роль и объем государственного вмешательства – регулирования?  При  этом следует учитывать, что права человека обычно определяются как базовые неотчуждаемые права индивидов, защищаемые несколькими международными конвенциями и соглашениями, включая Всемирную декларацию прав человека,  Международное соглашение по гражданским и политическим правам, а также Международное соглашение по экономическим, социальным и культурным правам. В этом контексте рассматривается и право индивида на частную жизнь, в том числе оно относится и к потребителю ПАВ.

            Следует заметить, что в обществе употребление ПАВ является довольно распространенным занятием, которое носит как открытый (табакокурение, спиртные напитки), так –  скрытый (каннабис, психостимуляторы, в т.ч. многочисленный перечень психоактивных лекарственных препаратов и т.д.) и  нелегальный характер – употребление  Экстази, ЛСД, амфетаминов, кокаина и героина и других тяжелых наркотиков.   Такое зависимое поведение, по своим механизмам, аналогично многим другим аддиктивным формам поведения частного лица –   употреблением кофе или чая, увлечение спортом (горнолыжный, скалолазание и т.д), туризм,  азартные игры или «патологический гемблинг» (компьютерные игры, игровые залы и казино), которые воспринимается обществом и государством как частная жизнь.

            Если общество принимает факт употребления ПАВ, как одного из аспектов его частной жизни, тогда возникает необходимость в разграничении добровольного (безвредного) употребления ПАВ и компульсивного (вредоносного, зависимого) влечения с учетом фактора риска последствий, связанных с употреблением ПАВ и другими видами занятий, что в частности касается и азартных игр (казино, игральные автоматы).  Поэтому обоснованно сделать вывод, что  осознанное и безопасное употребление ПАВ является частным, хотя и рискованным, а иногда и вредоносным по последствиям, поведением – невозможно, поскольку трудно определить существенные различия в благоприятных воздействиях, факторах риска и вредных последствиях и других сопоставимых видов деятельности в частной жизни.

            Таким образом, из вышеизложенного следует, государство должно реагировать на употребление ПАВ, точно так же, как и на другие сопоставимые формы зависимого поведения, т.е., законодательная база должны быть аналогичной в отношении и других «особо опасных» форм поведения. С другой стороны, принцип равенства требует, чтобы одинаковые случаи трактовались одинаково или чтобы юридические определения преступлений соответствовали категориям человеческого поведения, поддающимся интерпретации. Поэтому меры на полное запрещение  или ограничение употребления ПАВ должно быть наименее ограничительными, т.е. –  наименее навязываемым вмешательством, полезным для предотвращения факторов риска и вредных последствий их потребления.

            То есть, норма применимая к вмешательству государства и нацеленная на предотвращение или смягчение факторов риска и уменьшения вредных последствий употребления ПАВ, по презумпции не отличается от таковой в отношении частной жизни при других аддиктивных форм поведения. Применение вышеизложенных позиций требует от правительства, наряду с контролем над поставками и употреблением ПАВ,  переноса акцента вмешательства на профилактику и смягчение опасных и вредоносных последствий, обусловленных их потребление. Примером такого вмешательства служат: просвещение потребителей ПАВ в отношении опасных и вредных последствий их употребления, предоставление им благоприятных возможностей отказаться от их употребления или потреблять их более безопасным способом, а также оказание содействия в организации и доступности медицинской помощи и лечения.

            2. Фактор приватности и автономии употребления ПАВ должен считаться прерванным в случае наличия признаков компульсивного (вредоносного) характера употребления ПАВ. В данном случае, государство реагирует такими действиями, когда в силу вступают юридические критерии «опасности для себя и окружающих», направленные на  предотвращение или минимизацию этого риска и его вредоносных последствий [7].

            3. Относительно формы вмешательства, торговля наркотиками представляет трудную дилемму для государства, политика которого направлена на контроль   их потребления. Так, с одной стороны действия государства, направленные на сокращения поставок наркотиков за счет повышения эффективности в работе путем пресечения поставок и торговли ими, без снижения спроса на них – могут вызвать «эффект бумеранга» для потребителей и общества. Поскольку сокращение дорогих «нелегальных» - «тяжелых» наркотиков приводит к расширению более доступных и дешёвых «скрытых» и «открытых»  ПАВ, в большинстве случаев изготавливаемых кустарно, с использованием официально разрешенных к употреблению лекарственных препаратов, в состав которых входят и прекурсоры. При этом, вредоносный эффект связанный со здоровьем и жизнью потребителей, резко возрастает.

            Ярким примером тяжелых последствий такой тактики служат  факты роста самогоноварения и гибели потребителей в период непродуманного «сухого антиалкогольного закона» М. Горбачева в СССР. А также массовые факты тяжелой наркотической интоксикации, связанные с потерей психического и физического здоровья подростков в Украине, как следствие употребления каннабиодов, как  вытяжки из соцветий конопли («молочко», «кашка») – вызывающие хронические шизоформные психотические состояния. А также случаи неконтролируемого применения лекарственного препарата «Трамадол», в короткое время приводящего к тяжелым, инвалидизирующим последствиям в виде развивающегося на фоне потребления хронического психоорганического синдрома.

            Приведенный анализ  позволяет прийти к выводу, что правовые и общественно-политические меры относительно распространения потребления ПАВ не урегулированы и не соответствуют реалиям времени, поскольку должны:

            1. Быть динамичными, отвечать сложившейся ситуации и постоянно совершенствоваться – коррекция и внесение изменений, в частности в Закон Украины (1995) «О мерах противодействия незаконному обороту наркотических препаратов, психотропных средств и прекурсоров и злоупотреблению ими», как устаревшему и несоответствующего современным реалиям, входящим в противоречие с многими положениями Закона Украины «О психиатрической помощи».

             2. Учитывать значимость такого существенного фактора, как –  «уровень нанесенного вреда», вызванного в результате потреблением ПАВ и роль правовой системы и  здравоохранения в реализации этих целей.

              3. Способствовать формированию современных концепций и принципов способствующих своевременному принятию адекватных правовых и политических мер в отношении противодействия распространения  и потребления ПАВ.

   

Литература

1.                 Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» від 19 листопада 1992 р. №2801-ХІ // Відомості Верховної Ради. – 1993. – №4. – д С. 19.

            2. Hague Q., Cumming I.  Intoxication and legal defences. – Advances in Psychiatric 

Treanment. –  2005. – vol. 11. – P. 58-70.

           3. Педак А.А., Педак Т.А.  Профилактика общественно опасных деяний среди лиц злоупотребляющих психоактивными веществами в аспекте принудительных мер медицинского характера // Материалы V Международной научно-практической конференции «Фармацевтическое право  и доказательная фармация в Украине». –   Харьков.  –  2008. –  С. (37- 41).

           4. Чуприков А.П., Педак А.А. Медико-правовые вопросы профилактики общественно опасных действий среди лиц употребляющих психоактивные вещества // Архів психіатрії. –  2006. –  Т.12, №1-4 (44-47).- С. 151-160.

            5. Кримінальний кодекс України від 5 квітня 2001 р. №2341-111 // Відомості Верховної Ради.  –  2001. – №25-26. –  С. 131.

            6.  Закон України «Про психіатричну допомогу».- Київ, «Сфера», 2000. –  49 с.

            7. Організація, критерії та порядок психіатричної допомоги в примусовому порядку:  Методичні рекомендації / Сост. В.С.Підкоритов, О.А. Ревенок, А.П.Чуприков, В.Д. Мішієв, А.А. Педак . –  МЗ України. –  Київ, 2009. –  46 с.

                                            

À.À. Pedak., T.A. Pedak

Regional Psychiatric Hospital of Mykolaiv

Department of criminal search in Ministry of internal affairs of Ukraine

KEF: INFLUENCE of MEDICAL LEGAL And  SOCIAL POLITICAL MEASURES ON ADJUSTING of the USE of  PSIKHOAKTIVE MATTERS

(To the question about legitimacy of the use of deputize therapy of Methadone)

In the article possible principles of regulative influence of medical legal and social  political measures of the state are examined the distributions and consumptions of psychoactive matters directed on a prophylaxis. 

Keywords:   intoxication, users of psychoactive matters, methadone, state, regulator policy, legislation, prophylaxis.

АНЕСТЕТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ ИЛИ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННОЕ РАССТРОЙСТВО: КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ

УДК 616.89-008.19

В.С. Битенский,  А.А. Педак

 АНЕСТЕТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ  ИЛИ  ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННОЕ РАССТРОЙСТВО: КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Одесский государственный медицинский университет

Николаевская областная психиатрическая  больница №2

           Ключевые слова:  аффективные расстройства, анестетическая депрессия,

                                          деперсонализационное расстройство,  клиника, лечение

Гетерогенность депресии не вызывает сомнений, поскольку проявляется широким спектром симптомов сопровождающихся значительными функциональными расстройствами. Однако современные типологические систематики депрессий, построенные на базе наличия в клинической картине тех или иных составляющих гипотимического синдрома или соучастия расстройств неаффективных регистров – не отображает связь депрессии с расстройствами витальной сферы, к которым относится анестетическая депрессия в рамках деперсонализационных расстройств. Поэтому гетерогенность клинических проявлений депрессии необходимо учитывать при подборе терапевтической тактики. Предлагается методика комплексной патогенетической терапии, включающей методы физиологической латерализации полушарий головного мозга (электро-, свето-, магнито-терапии), антидепрессанта – триттико, антиконвульсанта – ламотриджина, тиреоидного гормонального препарата - левотироксина.

В.С. Бітенський,  А.А. Педак

АНЕСТИТИЧНА ДЕПРЕСІЯ ЧИ ДЕПЕРСОНАЛІЗАЦІЙНИЙ

РОЗЛАД: КЛІНІКА ТА ЛІКУВАННЯ

Одеський державний медичний університет

Миколаївська обласна психіатрична лікарня №2

            Ключові слова:  афективні розлади, анестетична депресія, деперсоналізаційний

                                          розлад, клініка, лікування

Гетерогенність депресії не викликає сумнівів, оскільки вона проявляється широким спектром симптомів, що супроводжуються значними функціональними розладами. Однак сучасні типологічні систематики депресій, побудовані на базі наявності в клінічній картині тих або інших складових гипотимічного синдрому або співучасть розладів неафективних регістрів – не відображають зв'язок депресії з розладами вітальної сфери, до яких відноситься анестетична депресія в рамках деперсоналізаційних розладів. Тому гетерогенність клінічних проявів депресії необхідно враховувати при розробці терапевтичної тактики. Пропонується методика комплексної патогенетичної терапії, що включає методи фізіологічної латералізації півкуль головного мозку (электро-, світло-, магніто-терапії), антидепресанту – триттіко, антиконвульсанта – ламотриджина, тиреоідного гормонального препарату - левотироксину.

V.S.Bitensky, A.A.Pedak

The Odessa state medical university

The Nikolaev regional psychiatric hospital №2

Key words: affective distresses, анестетическая depression, depersonalization distress, clinic, treatment


Heterogeneity distresses does not invoke doubts as it is displayed by a wide spectrum of symptoms accompanied by significant functional distresses. However the modern typological systematics of depressions constructed on the basis of presence in a clinical pattern of those or other components hipotomic syndrome or partnership distresses of not affective registers - are not displayed by communication of depression with distresses of vital sphere which depression in frameworks depersonalization distresses concerns anestetic. Therefore heterogeneity of clinical exhibitings of depression is necessary for considering at selection of therapeutic tactics. The procedure of the complex pathogenetic therapy including methods of a physiological lateralization of cerebral hemispheres (elektro - light - magnetic-therapies), an energizer - trittico, anticonvulsant - lamothreegine, theereoid a hormonal drug - levotheeroxine is offered.

                                                    Депрессия –  боль души человеческой (psychalgia) –   

                                                    страдание самосознания, а «самоощущение»  –  

                                                    присуще животным –  совсем не тождественно

                                                   феномену  «самосознания». Закономерен  вопрос – а

                                                   могут ли нейротрансмиттерные механизмы 

                                                   депрессии, разработанные  на  анимальных моделях  у 

                                                 животных – соответствовать таковым у человека? 

      Депрессии относятся к одним из наиболее тяжелых психических расстройств, сопровождающих человечество на всех этапах его социального развития. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения – депрессивные расстройства входят в число заболеваний, вызывающих значимую потерю активных лет жизни, преждевременной смерти и инвалидизации.   В этой связи следует отметить, что в современной психиатрии систематика аффективных расстройств, традиционно построена на нозологически-синдромальной основе, при этом дифференциация осуществляется в рамках классической клинико-этиологической дихотомии, определяющей эндогенный или экзогенный характер аффективных расстройств, а дискуссия в этой области сводится к противопоставлению биологически обусловленных – эндогенных и понимаемых психосоциально - реактивных депрессий. Современная типологическая систематика депрессий, построенная на базе преобладания в клинической картине тех или иных составляющих гипотимического синдрома (тревожная, апатическая, дисфорическая и  т.п.) или соучастие расстройств неаффективных регистров (истерическая, ипохондрическая, сенестопатическая депрессия) –  не отражает связь депрессии с расстройствами витальной сферы [1].

         Так по данным исследований, в которых были использованы стандартизованные диагностические интервью, деперсонализационные расстройства с явлениями «психической анестезии» встречаются в структуре больных с униполярной депрессией – в 60% случаев, при паническом расстройстве с тревогой – в 82,6%, у ветеранов войны с посттравматическими расстройствами (ПТСР) – в 30% случаев [2].  Однако при ныне существующих подходах остаётся без внимания практического врача широкий круг переходных форм (эндореактивные депрессии, характерогенные дистимии и др.) и расстройств эндогенного спектра (эндогеноморфные депрессии), хотя и манифестирующие в рамках личностной, сомато- и психогенно обусловленной патологии, и по целому ряду клинических параметров примыкающих к таким эталонным эндогенным фазам, как циркулярная меланхолия или деперсонализация.

         В этой связи следует отметить, что «психическая анестезия» с одной стороны –  составляя «ядро» депрессивного синдрома и относится к «анестетической депрессии», а с другой – является одним из вариантов деперсонализационного  расстройства – т.н. «анестетической» или «депрессивной» деперсонализации. Анестетическую депрессию, как отдельный тип депрессии описал еще A. Schafer (1880) под термином «melancholia anaesthetica», а термин «деперсонализация» впервые был предложен L. Dugas (1889), определив её как «чувство потери собственной личности» –  возникающее вследствие защитной реакции личности – «Я» на резкие эмоциональные травмы «путем бегства в болезнь».

         В издании «Толковый словарь психиатрических терминов (1995), В. М. Блейхер и И. В. Крук, со ссылкой на L. Dugas (1898) –  дают следующее определение деперсонализации: «нарушение самосознания личности, сопровождающееся отчуждением ее психических свойств». В издании «Большой толковый  словарь терминов психиатрии» (Элиста: 2010 г. - Джалгар, 864 с.), В.А. Жмуров с той же ссылкой на L. Dugas (1898) трактует деперсонализацию как – нарушение самосознания в виде отчуждения качеств собственного «Я».       В классической же психиатрии под термином деперсонализация принято понимать –  расстройство осознания своего «Я» как личности и потерю или искажение осознания субъективной принадлежности собственных психических актов, т.е. – расстройство самосознания в оценке нарушений ценности своего «Я», его самостоятельности, активности и обособленности от окружающего мира.          Анестетическую депрессию – трактуют как  протекающую с симптомами болезненной психической анестезии – «мучительное чувство бесчувствия», переживания внутренней опустошенности, утраты чувств к близким, исчезновения эмоционального резонанса, заключающейся в снижении возможности реагировать на ситуацию и внешние явления.

         Подтверждение факта наличия аффективной составляющей категории самосознания мы находим в психологической концепция самосознания И.М. Сеченова, который выделяет две онтогенетические ступени её развития – эмоциональную и познавательную   формы [3].  С позиций  С.Ф. Семенова «О клинических проявлениях расстройств самосознания» – деперсонализация составляет основу расстройств самосознания, формируя клинические варианты «защитных механизмов», связанных между собой переходными и смешанными формами, в виде: а) отчуждения психических актов, явлений психического автоматизма; б) отчуждения чувственно-эмоциональной окраски восприятия; в) депрессивного типа нарушения чувственного восприятия с чувством «далёкости» всего внешнего мира, а иногда и собственного тела;  г) ослабления и искажения чувства реальности собственных ощущений и внешнего мира обусловленные нарушениями корковых гностических функций. При этом, тип патодинамического защитного механизма в виде «психической анестезии» («б»), в психопатологическом отношении занимает промежуточное осевое положение между такими основными типами деперсонализационных проявлений как –   чувство утраты активности, единства собственного «Я» и существования («а») – с одной стороны и отчетливыми  нарушениями наиболее поздних в онтогенетическом смысле идеаторных форм самосознания в виде чувства «потери индивидуальной специфичности, социальных коммуникаций», обусловленного отчетливой негативной симптоматикой («в») – с другой стороны.

         Ю.Л. Нуллер определял деперсонализацию как, ощущение измененности собственного «Я» с утратой эмоционального компонента психических процессов, рассматривая её как «патологическую защитную реакцию на чрезмерно интенсивную и угрожающую нарушению гомеостаза тревогу [4].  К клиническим проявлениям расстройств самосознания относят такие основные симтомокомплексы, как: деперсонализацию, переживания отчуждения и анозогнозию [5]. Установлена тесная связь начала формирования деперсонализационных расстройств с действием психогенных, соматогенных и др. стрессорных факторов, в т.ч. сопровождающихся тревогой  аффективными и аффективно-бредовыми приступами [6].  При этом по данным M. Sierra спектр тяжести развития различных форм деперсонализационных расстройств может быть довольно широк – от часто наблюдаемых единичных и мимолетных переживаний (у 70% студентов колледжей и 23% лиц общей популяции) –  к симптомам коморбидных заболеваний (психических, неврологических, соматических) сочетающихся с тревогой, обсессивно-компульсивным расстройством, с последующим развитием симптоматики вплоть до тяжелой «депрессии» приводящей к инвалидизации [7]. 

         Концептуально значимой представляется типологическая модель депрессии  Смулевича А.Б. и с соавт. (1997), построенная на соотношении психопатологических образований к двум полярным по своему клиническому значению категориям: позитивной аффективности с гиперстетическими психопатологическими расстройствами (катестетический, голотимный, кататимный аффект) и негативной аффективности с явлениями отчуждения  (алексетимия, апатия, ангедония). Данные феномены, с учетом коморбидных связей, ранжируются авторами в дифференцированную по вариантам систему, структурным центром которой является анестетическая депрессия – при которой признаки витального подавления аффективности и явления отчуждения характеризуются полной симптоматической кроморбидностью. А варианты, при которых феномен коморбидности реализуется частично –   занимают маргинальное положение.

         По данным авторского коллектива депрессии, формирующиеся в рамках регистра витальных расстройств, протекают с явлениями гиперестезии собственно аффективной сферы, выражающимися непереносимой душевной болью, отчаянием (тоскливая депрессия – голотимный эффект) либо отчуждением витального влечения к жизни и смысла существования (экзистенциальная депрессия-апатия). Депрессии, формирующиеся в рамках регистра расстройства соматопсихической сферы, протекают с явлениями гиперестезии телесного «Я», выражающимся тягостным самоощущением с патологическими телесными сенсациями (катестетическая дистимия – одноименный эффект), либо отчуждением соматочувственных влечений – сна, аппетита, либидо («депрессия без депрессии» – алексетимия). Депрессии, формирующиеся в рамках регистра личностных расстройств – протекают с явлениями гиперестезии самосознания «Я» (актуализация латентных комплексов, нравственной неполноценности, несоответствия идеалу «Я»), в виде сверхценных образований по типу паранойи совести (самоистязающая депрессия – кататитмный эффект), либо аутопсихической деперсонализации с чертами «моральной анестезии» (деперсонализационная депрессия – ангедония) [8].

         Н.А. Ильина выделяет следующие основные три типа депрессивных состояний, сопровождаемых деперсонализационными проявлениями [9]:

•«деперсонализационная депрессия» с явлениями истерической и дефектной деперсонализации

         • «экзистенциальная депрессия»

         • «депрессия отчуждения»

        Следует отметить, что деперсонализационные проявления могут  преобладать в клинической картине как депрессии, так и сопровождать психопатологические проявления других регистров. Деперсонализационно-дереализационный симптомокомплекс в структуре «деперсонализационных депрессий» может проявляться как признаками отчуждения в эмоциональной сфере, относящейся к элементарно-чувственной области высших эмоций, так и иметь распространение в алло- и соматопсихической сфере в виде следующих психопатологических феноменов [10].

         1. В эмоциональной сфере: от чувства «неполноты чувств» с тягостным осознанием их притупленности до полной неспособности сопереживать, испытывать естественную привязанность к близким, соответственно реагировать на внешние события, эстетическое наслаждение при восприятии произведений искусства. Пациенты конста­тируют утрату способность ощущать удовольствие и неудовольствие –  «настоящие эмоции», а то, что испытывают - неполно, не­истинно, «как будто игра».

2.  В когнитивной сфере: чувство «притупления» – утрата прежней находчивости, способности соображать; обеднение словарного запаса, косноязычие, потеря тем для беседы вплоть до утраты навыков общения –  часто сопро­вождается чувством рассеянности, забывчивости. Сюда же относятся жалобы на отсутствие воображения, неспособность воспроизвести в памяти лица родных, знакомый пейзаж и пр.

3.  В сфере общего чувства: от практически полной утраты ощущения собственного тела и/или восприятия измененности массы тела («тело стало необыкновенно легким»), до «недоощущения» отдельных его частей, чувства потери прежней гибкости или, напротив, упругости при сохранном осознании физической неповрежденности, подтверждаемой при зри­тельном контроле.

         4. В сфере сенсорной перцепции: от чувства неясности, расплывчатости зрительного восприятия, приглушенности цветовых тонов, «запыленности» окружающего с ощущением, будто все кругом серое, невзрачное –  до почти визуального различения мешающей пелены, зрения как сквозь сетку, мутное стекло. От неясности, неразборчивости реплик окружающих, чувства, будто голоса их отдалены, слышатся приглушенно –  до ощущения непонимания обращения собесед­ника, воспринимаемого «как набор непонятных слов», которые больной затрудняется связать в осмысленную речь. Те же анестетические изменения распространяются и на кожную чувстви­тельность (жалобы на исчезновение способности распознавать и регистрировать колебания температуры, а также тактильные ощущения, чувство неспособности определять фактуру предметов, различать прикосновение, боль).

         5. В соматовегетативной сфере: отчуждение распространяется на глубинные витальные влечения (сон, аппетит, либидо) - от чувства однообразия пищи, безразличия к ее вкусовым качествам – до полной утраты аппетита; чувства голода и/или насыщения, жажды; от «сексу­альной ангедонии» –  до полного отчуждения соот­ветствующей области инстинктивной жизни; от утраты чувства отдыха при пробуждении, соб­ственно чувства сна – до утраты потребности в нем.

         К числу симптомокомплексов, свидетельствующих о глубине витальных переживаний относится и такой феномен, как – «anaesthesia psychica dolorosa»,т.е. – утрата эмоциональных реакций на окружающую действительность, сопровождающаяся мучительным переживанием душевной опустошенности, утратой возможности чувствовать –  часто входит в структуру невротического регистра при депрессивных расстройствах, протекающих без других нарушений витальной сферы. Данный феномен представляет одну из форм меланхолической деперсонализации.

         В процессе изучения психопатологической структуры анестетических депрессий больных в рамках «приступообразно-прогредиентной шизофрении» были выделены 3 основных варианта анестетических депрессий [11] :

         1. Собственно-анестетическая депрессия – характеризует деперсонализационное расстройство, в котором анестетические проявления являются основным, а в большинстве случаев и единственным симптомом депрессии. У таких пациентов отсутствует или крайне незначительно выражено идеомоторное торможение, не наблюдается чувство явно сниженного настроения, суточных колебаний настроения, соматических проявлений. А  депрессия, таким образом, приобретает своеобразный «маскированный» анестетическими проявлениями характер. Больным свойственна повышенная рефлексия и «самоконтроль», который вызывает у них дискомфортное состояние. Психическая анестезия носит преимущественно «идеаторный» характер, пациенты больше осознают изменения в своей эмоциональной жизни, чем чувствуют. В то же время эмоциональная ущербность может охватывать все стороны жизни: общение, отношение к окружающим, способность сопереживания, воспринимать эмоциональные краски окружающей действительности. Присутствует ангедония – когда пациенты теряют чувство удовлетворения от происходящего вокруг него – «страдая умом» а не «душой».

         С целью подсознательной компенсации анестетических ощущений пациенты обращаются к психиатрической литературе, просматривают фильмы психологическим и эмоционально окрашенным сюжетом. Начинают вести активный образ жизни, занимаются спортом, ведут общественную работу, посещают людные места, путешествуют, ведут активную половую жизнь  и т.д. Анестетические расстройства у таких пациентов, в большинстве случаев, носят  застывший в динамике характер. С самого начала депрессия в картине депрессии присутствует один и тот же объем и степень выраженности анестетических феноменов – происходит «застывание» психопатологической картины, феномен психической анестезии носит «резонирующий» характер.

         Как правило, аутопсихические деперсонализационные расстройства при данном типе депрессии не всегда ограничиваются психической анестезией. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на полную потерю своего «Я», своей прежней индивидуальности. Соматопсихическая деперсонализация  проявляется в «анестезии витальных чувств» и носит характер ангедонии, т.е. отсутствием каких-либо удовольствий, как в телесном, так и физиологическом плане. Присутствующая в структуре депрессии «анестезия витальных чувств» приобретает более актуальный характер, чем анестезия «высших чувств», поэтому пациенты с этими жалобами часто обращаются к невропатологам, сексопатологам, гастроэнтерологам и др. специалистам, которым не удается оказать им помощь, не смотря на прилагаемые усилия. И только при обращении к психиатру  удается выявить анестетические расстройства в сфере высших эмоций.

         2. Тревожно-анестетическая депрессия – характеризуется отсутствием идеомоторного торможения, центральное место занимают деперсонализационные проявления и тесно связанные с ними явления психической анестезии. Весь комплекс деперсоснализационных расстройств тесно связан с аффектом тревоги. В депрессиях этого типа возникновение или усиление тревоги обычно предшествует развитию деперсонализационным расстройствам, которые представлены всеми своими вариантами ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализации. Анестетические феномены воспринимаются больным как явления странные, пугающие и неприятные, ограничиваются малодифференцированным «чувством бесчувствия», описываемым пациентами как «глобальная – полная» пустота. На фоне внешних проявлений тревоги проявляются признаки ажитации, суетливости, многоречивости. Могут присутствовать идеи собственной малоценности, доходящие до идей самоуничижения, временами возникают приступы «панических атак» с полиморфной вегетативной симптоматикой и фобиями ипохондрического характера или состояниями острой деперсонализации (страх сойти с ума, потерять своё «Я»).

         У части больных, после приступов, к депрессивной симптоматике присоединяются проявления неврозоподобного регистра (агорафобия, социоофобия, клаустрофобия, кардиофобия, инсультфобия и др.) с соответствующими ограничениями в образе жизни, в т.ч. передвижения. Характерен инвертированный тип суточных колебаний эффекта, соматические проявления не значительны, проявляются в затрудненном засыпании, реже – снижении аппетита. Все описанные проявления деперсонализационных расстройств по своей природе, близки к т.н. «невротической» или «истерической» деперсонализации

         3. Тоскливо-анестетические депрессии – с психопатологической точки зрения наиболее близки к классическим описаниям «анестетической меланхолии». Для данной депрессии характерно наличие депрессивной триады, субъективного чувства тоски с загрудинной локализацией, правильными суточными колебаниями, наличие идей самообвинения, суицидальных мыслей и намерений. Отмечаются выраженные соматические эквиваленты депрессии, присутствуют адинамические расстройства в виде чувства физической или «моральной» слабости. Идеаторное торможение выражается в жалобах на трудность мышления, обдумывания вопросов, невозможность осмысления читаемого текста и просматриваемой телепередачи. Идеаторная заторможенность, хотя и имеет место при депрессиях этого типа, но не достигает выраженной интенсивности. В связи с чем, пациенты сохраняют способность к рефлексии, что подтверждается точными, обдуманными, детальными описаниями своего состояния. Моторная заторможенность проявляется бедностью мимики, снижением подвижности. Суточные колебания касаются как интенсивности аффекта, так и др. расстройств (чувства сниженного настроения, адинамических нарушений, идей самообвинения, суицидальных мыслей и намерений).

         Однако следует отметить что, не смотря на вышеуказанные и другие имеющиеся многочисленные научные публикации по данной проблематике, на современном этапе развития психиатрии, приведенные психопатологические феномены незаслуженно утратили нозоспецифическое значение. Так в МКБ-10 синдром деперсонализации фактически был отнесен к рубрике F48 «Другие невротические расстройства», раздел F48.1 «Синдром деперсонализации-дереализации». Анестетическая (деперсонализацион-ная) депрессия в рамках категорий МКБ-10 встречается главным образом при шизотипических расстройствах (F21) и «постшизофренической депрессии» (F20.6). Фазное течение депрессивно-деперсонализационного синдрома имеет место и при унилатеральной рекуррентной депрессии (F33). В раздела  F30-F39 «Аффективные расстройства» имеется лишь рубрика объединяющая симптомы депрессии с отдельными проявлениями психической анестезии – «утрата эмоциональной реактивности на окружение или события, которые в норме приятны», при этом данные проявления трактуются в качестве соматических симптомов депрессии. [12].

         В американской классификации DSM-IY – деперсонализационный симптомокомплекс отнесен к рубрике  F300.6, при этом ни в первом, ни во втором случае такой диагностический критерий психической анестезии как «чувства отсутствия чувств» не был включен  в раздел «Аффективные расстройства». Таким образом,  ни «анестетическая депрессия» – как вариант депрессивного симптомокомплекса, ни «психическая анестезия» –  как основной симптом меланхолии – не нашли своего должного клинико-диагностического отображения в современных классификационных систематиках.

         Анализ многочисленных литературных данных эффективности терапевтической тактики при депрессиях этого круга свидетельствует что, не смотря на прогресс в лечении депрессии за последние 50- лет – основные проблемы остаются так и не разрешимыми. И главной  из них является факт отсутствия эффективности терапии, а вернее наличие стабильного «частичного» эффекта  у основной части пациентов, поскольку около 30% больных получающих антидепрессанты – не реагируют на лечение и ещё как минимум у 30%  –  наблюдается лишь удовлетворительная ремиссия. Анализ эффективности лечения депрессий, позволяет прийти к заключению что, несмотря на обилие различных типов антидепрессантов, появившихся на рынке на протяжении 30 лет, наибольшие успехи были достигнуты лишь в области безопасности, а не их эффективности. Результаты проведенных Рабочей группы CINP (2007) исследований, позволили сделать выводы, что современные антидепрессанты не более эффективны, чем первые трициклики (имипрамин и амитриптилин), поскольку разработчики «новых» антидепрессантов, начиная с 50-х годов ХХ cт.,  преимущественно манипулируют одними и теми же рецепторами и нейротрансмиттерными системами [13].        

 К  глобальной,  по нашему мнению, причиной такой ситуации является тот факт, что разработка «старых» и в настоящее время большинства «новых» антидепрессантов –  продолжает строиться на анимальных моделях, которые преимущественно основываются на наблюдениях за эффективностью препаратов в «остром периоде». В этом случае, к критериям «эффективности» принято относить – либо уменьшение функциональной активность моноаминов мозга, которое  «считают» ответственными за симптомы депрессии, либо факт обратного развития определенных форм поведения депрессии у животных (крыс). В этой связи следует отметить, что большинство действующих моделей депрессии у животных основано на стресс-индуцированных изменениях в поведении животных и последующих изменениях нейроэндокринной и нейротрансмиттерной, преимущественно моноаминовой, функции.

Вышеуказанные анимальные модели, которые во многом напоминают ранее имеющиеся, продолжают активно использоваться в процессе разработки и «новых» антидепрессантов и поэтому оказались не эффективными в выявлении новых веществ. Сложившаяся ситуация послужила стимулом для начала проведения исследований на моделях, которые отражали бы не только изменения в поведении, характерных для депрессии (ангедония, снижение либидо, изменения локомоторной активности и профиля сна, когнитивный дефицит и снижение памяти), но и функций других нейротрансмиттеров, как гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой  (ГГН), так и иммунной осей. Такой современной анимальной модели должны соответствовать, как минимум три критерия – наличие:

• предикативной валидности – возможность выявления всех эффективных          терапевтических методик;

• внешней валидности – возможность вызывать изменения в поведении,     которые похожи на поведение пациентов с депрессией;

   •  конструктивной валидности – т.е., наличие психобиологических изменений,            которые могут лежать в основе депрессий.

         При этом важно отметить, что если некоторые из моделей депрессии у грызунов соответствуют первым двум критериям, то третий критерий валидизировать с соответствующими процессами у человека намного сложнее и скорее невозможно, поскольку  одним из таких отличительных от животных и присущих только человеку феноменов является психическая анестезия –  чувство утраты эмоциональных реакций на окружающую действительность. Поэтому в научном сообществе всё настойчивее звучат вопросы: «Эмоции – это химическая реакция, или нет?», «А может депрессия – это нейрофизиологический дисбаланс активности полушарий головного мозга в обработке информации, с преобладанием активности одного из полушарий головного мозга?», «А не могут ли основные типы депрессивных реакций соответствовать 8-ми основным  профильным типам функциональной асимметрии головного мозга у человека?». Эти и многочисленные другие вопросы закономерны, поскольку общеизвестно, что у правшей левое полушарие связано с рационально-логическим мышлением и положительными эмоциями, а правое отвечает за образное мышление и отрицательные эмоции [14].

         В поддержку данной гипотезы свидетельствуют и общеизвестные данные, что среди страдающих депрессией представителей искусств (левшей и амбидекстров) намного больше –  чем среди ученых-логиков (правшей). Одним из таких патогенетических механизмов аффективных расстройств с точки зрения науки о функциональной асимметрии головного мозга, является факт наличия компенсаторных реакций в виде «переключения» очаговой функциональной активности с одного полушария на другое в виде изменения аффективных фаз. Таким образом, соответствующие терапевтические методы, с учетом механизма  и эффективности воздействия – «левополушарные» или «правополушарные» – позволяют вызывать «гиперактивацию» или «инактивацию» нейронных структур патологически детерминированного полушария («hypo arousal») с растормаживанием структур контралатерального полушария головного мозга («hypеr аrousal») [15].     Функциональная специализация полушарий находит подтверждение и в их нейрохимической асимметрии. Так выявлено преобладание содержания норадреналина и серотонина в коре правого полушария, а дофамина, ацетилхолина и ГАМК – в левом [16]. Описана более сложная асимметрия содержания норадреналина в структурах таламуса: в передних областях (тесно связанных с лимбической системой) его концентрация выше справа, а в других областях слева [17].

          Как свидетельствуют литературные данные и практический опыт –  деперсонализационные расстройства характеризуются высокой степенью резистентностью к большинству широко применяемым психофармакологическим средствам, в т.ч. известным современным антидепрессантам группы обратного захвата серотонина (SSRI) и нейролептическим препаратам. При этом длительное применение транквилизаторов способствует формированию соответствующей бензодиазепиновой зависимости. Применение же нейролептических средств сопровождается формированием ещё более глубокого чувства «эмоциональной отгороженности» и «эмоционального притупления», которое усугубляет течение заболевания и тягостно переносятся больными, поскольку ухудшают качество жизни пациента [3,6,9,10,12,13]. 

         Исходя из практического опыта, при наличии в клинической картине депрессивных расстройств в рамках сомато-деперсонализационных феноменов, успешной терапевтической тактикой служит комбинированная терапия, включающая в себя методы физиологической латерализации полушарий, в аббревиатуре «ФИЛАТ», а также применение атипичного антидепрессанта (серотонин модулирующего – SMА / SARI (АИОЗС) – антагониста рецепторов к серотонину 2-го типа, ингибитора обратного захвата серотонина) – Триттико (тразодон), а также антиконвульсанта – ламотриджина и тиреотропного гормона –  левотироксина (L-тироксина).

          Методы «ФИЛАТ» – характеризуются направленной физиологической электромагнитной латерализацией полушарий головного мозга, и имеют несколько типов их применения. В зависимости от того, в зоне афферентации какого полушария находится точка приложения и соответственно какое полушарие активируется при воздействии –  зонально-латеральные стимуляции делятся на «правополушарные» и «левополушарные» [18].  Латеральная светотерапия – обладает наиболее мягким эффектом. В основе метода лежит направленная модификация межполушарных отношений путем создания в затылочных отделах коры больших полушарий мозга латерализованной доминанты. При этом используют в качестве активирующего воздействия длинноволновый диапазон электромагнитного излучения – красный, оранжевый, желтый цвета, а для инактивирующего воздействия коротковолновый диапазон – зеленый, синий, фиолетовый цвета. Латеральная электростимуляция – включает  методы зонально-латеральных, в т.ч. и трансцеребральных, воздействий непрерывной серией отрицательных прямоугольных  импульсов с частотой от 1-й до 100 Гц, силой тока  ниже сенсорного порога. Латеральная трансцеребральная электроанальгезия (ЛАТЭН) – обладает более мощным воздействием на патодинамические межполушарные отношения и характеризуется латерализованным воздействием импульсным током, частотой – 1000 - 2000 Гц, и силой тока до 3,5 мА.  Латеральная дорсанвалидизация – обладает мощным активирующим реципрокным воздействием на патодинамические структуры патологически гиперактивного полушарий головного мозга.

К «симптомам мишеням»  левополушарных терапевтических эффектов прийнято относить: гиперстенические и эксплозивные, пресомнические и интрасомнические расстройства, тревогу, включая тревожно-фобические состояния, сверхценные и бредовые идеи, злобность, подозрительность, психомоторное возбуждение. Наибольшей чувствительностью к  действию правополушарных воздействий относятся симптомы подавленное настроение, вялость и истощаемость, сенестопатии и навязчивая ипохондрия, обсессивно-фобические и конверсионные проявления, деперсонализация и дереализация, явления кататонической симптоматики.

Проведенное изучение влияния методов «ФИЛАТ» на такие психофизиологические характеристики как: кожно-гальваническая активность (КГР), кожнотемпературная реакция, дихотическое восприятие речи больных с депрессивной и шизофренической симптоматикой показало, что раздельное электротранквилизирующее и электростимулирующее воздействие вызывает изменение характера межполушарных отношений – снижение активности патологически гиперфункционального полушария и повышение психофизиологических показателей контралатерального полушария головного мозга. Терапевтическое моделирование характера межполушарных отношений, с учетом профиля функциональной асимметрии пациентов, приводит к обратной редукции психопатологической симптоматики [19].

         Выбор антидепрессанта осуществлялся  исходя из следующих критериев, препарат должен:

         1. Иметь хорошую переносимость, давать минимальное количество побочных эффектов, обладать высокой эффективностью в процессе лечения депрессивной симптоматики протекающей с нарушениями сна, в т.ч. у лиц пожилого возраста, при этом применяться в качестве заменителя бензодиазепинов или снотворных средств, подобных бензодиазепинам.

         2. Обладать способностью вызывать гармоническую редукцию –  как полиморфной депрессивной (меланхолической и астенопатической), тревожно-фобической симптоматики, так и ассоциированной с ней психомоторной ретардации в рамках маниакального и депрессивного регистров.

         3.  Не иметь лекарственных взаимодействий с иными нейротропными и соматотропными препаратами, связанных с влиянием на цитохромальные  системы печени, поддерживать либидо и не вызывать увеличение массы тела у пациентов.

         Поскольку в подходах к терапии,  со стороны современной психофармакологии наблюдается изменение предпочтений от молекул с «чистым», четко ограниченным рецепторным профилем –  в сторону препаратов с более широким диапазоном действия, т.е. в сторону полифункциональных препаратов. Поэтому нами и был выбран серотонин моделирующий антидепрессант Триттико (тразодон). В контексте «мультифункциональности», Тразодон напоминает нейролептическое средство клозапин, терапевтический эффект которого также связан с комплексным рецепторным профилем. При выборе препарата учитывался также тот факт, что при создании данного антидепрессанта, группа ученых руководствовалась близкой для нас гипотезой о существовании т.н. «умственной боли» или «боль самосознания», которая якобы сопровождает депрессивные состояния. При этом было сделано предположение, что основные механизмы возникновения депрессии – как формы проявления страдания или «умственного» расстройства аналогичны механизмам возникновения физической боли и связанных с ней ощущений. А значит – может ли то или иное  фармацевтическое средство, предназначенное для повышения болевого порога, к примеру, каковым является Триттико –   оказывать и антидепрессивное действие?

         Поскольку действия методов «ФИЛАТ» клинически проявляются на 5-е – 6-е сутки, применение Триттико в комплексной терапии позволило успешно –  впервые 2-7 дней, бороться с такими проявлениями аффективной напряженности, как: маниоформность, раздражительность, страх, тревога и бессонница; а также  такими соматическими составляющими депрессии, как: головная боль, сердцебиение, миалгия, учащенное мочеиспускание, усиленное потоотделение и гипервентиляция. При легких формах депрессивных проявлений средняя поддерживающая доза составляла –  150 мг/сут. (невротический регистр), при умеренных и тяжелых формах –  300 - 400 мг/сут. (психотический регистр).     

         Включение в комплексную терапию антиконвульсанта ламотриджина,  начальная доза которого, согласно правилам Британской медицинской ассоциации и Королевского фармакологического общества Великобритании [20], должна – составлять –  25 мг,  основывалось на данных N. Medford с соавт. [21], которые установив неэффективность СИОЗС у больных с деперсонализационными расстройствами, провели поиск эффективного препарата среди антиконвульсантов и их выбор пал именно на ламотриджин –  поскольку действуя на пресинаптические мембраны, он снижает выделение глутаминовой кислоты. Таким образом и кетамин, являющийся антагонистом глутаминовых рецепторов – N-methyl-D-aspartate, блокируя эти рецепторы – приводит к редукции деперсонализационных феноменов, в т.ч. вследствие своего обезболивающего, седативного и гипнотического эффектов [22].  

         Применение L-тироксина было обусловлено необходимостью коррекции вызываемых стрессовой реакцией нарушений в деятельности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой и  гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной ситемы в виде патодинамического нейроимунного дисбаланса обусловленного повышением концентрации АКТГ, кортикостероидов и усиления секреции кортизола. Доза L-тироксина (50-100 mg) определялась с учетом исследования тиреоидного статуса пациента, а критерием назначения служил  фактор нижней границы «нормы».  

          В процессе проведения комплексной терапии 86 пациентов, у 25% из них –  отчетливый терапевтический эффект регистрировался уже на  4-е – 6-е сутки после её начала, а у 65% пациентов –  стадия полного терапевтического эффекта формировалась в течение последующих 2-х – 4-х недель.

ВЫВОД. «В медицине нет двух миров: мира лабораторий и мира клиники, мира духа и мира тела. Есть один единственный мир, в котором происходит бесконечно сложные явления...» –   Адре Моруа.

Литература:

1. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. К построению дименсионной ритмологической модели депрессии // Журн. невр. и психиат. им. Корсакова. –  1., 2010. –  стр.4-10.

2. Michal M., Wiltink J. Subic-Wrana C. et al. Prevalence, correlates and predictors of depersonalization experiences in the German general population. J/ Nerv Ment Dis 2009; 197:7:499-506.

3. Нуллер Ю.Л. Деперсонализация: патогенетические механизмы и терапия. ХIII съезд психиатров России 10-13.10.2000 г. Материалы. М:2009; 190.

4. Семенов С.Ф. О клинических проявлений расстройства самосознания. Проблемы сознания. Материалы симпозиума. М. 1966

5. Danel T., Leys D., Destee A. Anosognosia and depression. Neurology 1991; 41:6:951.

6. Алиев Н.А. Алиев З.Н. Клиника и терапия деперсонализационных расстройств // Журн. невр. и психиат. им. Корсакова.- 6., 2011, стр. 97-101.

7. Sierra M. Depersonalization: FA New Look at a Neglected Syndrom. New York: Cambridge University Press 2009.  

8. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Зеленина Е.В., Андрющенко А.В. и др.. Психопатология депресій (к построению типологической модели) // Депрессия и коморбидные расстройства / Под ред. А.Б. Смулевича – М., 1997. – С. 28-47.

9. Ильина Н.А. Явления деперсонализации при депрессивных состояниях. // http://www.rmj.ru/sovpsih/t1/n2/4.htm/ - 2000/

10. Маркова М.В. Деперсонализация в психиатрической и общемедицинской практике: вопросы диагностики и лечения // Архів психіатрії. –  2003. – Т.9. – №3 (34). – ст. 136-139.

11. Баранов П.А.  Эндогенные анестетические депрессии психопатология и типология  (методические рекомендации). –   Вестник Российской Академии медицинских. –  2011.  – N 4. –  С.10-13.

12. Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями) / Сост. Дж. Э.Купер; Под ред. Дж. Э. Купера / Пер. с англ. Д. Полтавца – К.: Сфера, 2000. – 464 с.

13. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств. Доклад Рабочей группы СINP на основе обзора доказательных данных. -  К.: ЧП ВМБ, 2009. – 216 с.

14. Зозуля А.А., Изнак А.Ф. Нейробиологические основы депрессии / А.Б. Смулевич. Депрессии в общей медицине. – М., Мед. инф.  агентство, 2001. – С. 20 – 31.

15. Педак А.А.  Концепция функциональной межполушарной асимметрии в         аспекте современных лечебно-диагностических технологий // Асимметрия        мозга и поведение человека: Материалы международной укр.- рос. научн.       конф.- К.: МАУП, 2005.- С. 97-99. 

16. Flor-Henre P. Cerebral Basis of psychopathology. Boston 1983; 357.

17. Oke A., Keller R., Mefford I., Adams R.N. Sciense 1978; 200: 1411-1413.

18. Chypricov A.P., Linеv A.N., Pedak A.A. Lateral physiotherapy at endogenic-remedial psychoses // Fifth national conference with International participation of College Private Psychiatric Practice Bulgaria, Plovdiv. –  2004. – Р. 12-18.

19. Педак А.А. Функциональная асимметрия и латеральная терапия резистентных к психофармакотерапии депрессивных состояний // Дiагностика та лiкування психiчних захворювань в Українi: Матерiали мiжнародної конференцiї.- Львів-Київ, 1995. - С. 92-93.

20. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain British National  Formylary. London: BMJ Books and Pharmaceutical Press 2004.

21. Medford N., Sierra M., David A.S. Understanding and treating depersonalization disorder. Adv Psychiatric Treatment 2005; 11: 92 – 100.

22. Annand A., Charney D.S., Oren D.A., et al. Attenuation on the neuropsychiatric effects of ketamine with lamotrigine: support for hyperglutamatergic effects of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists. Arch Gen   Psychiatry 2000; 57: 270 – 276.