ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ: ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ МНОГОУРОВНЕВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УКРАИНЕ

УДК 616.89-008-84

ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ: ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ МНОГОУРОВНЕВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УКРАИНЕ

А.А. Педак

Николаевская областная психиатрическая больница №2

Ключевые слова: деинституционализация, профилактика, организация медицинской помощи, психические расстройства, интеграция психиатрической помощи в общемедицинскую сеть.

         В контексте принятого Закона Украины «Про порядок проведения реформирования системы охраны здоровья в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и г. Киеве» (2011) и Распоряжения Кабинета Министров № 776-р от 18.09.2013 «О поддержке Концепции развития системы финансового обеспечения в сфере охраны здоровья» в Украине продолжаются преобразования и реструктуризация сети учреждений здравоохранения. Составной частью реформирования общей системы медицинской помощи, является и проблема поиска действенных механизмов и путей интеграции психиатрической службы в общесоматическую сеть в соответствии с основными положениях Закона Украины «О психиатрической помощи» (2000).

         В данном аспекте следует отметить, что мировой опыт поиска эффективных моделей интеграции психиатрической помощи в общемедицинскую практику достаточно велик и разнообразен. Выбор пути развития этих процессов, в первую очередь предопределен тем, как каждая из стран использует свои национальные условия, традиции и соответственно индивидуальные экономические модели развития общества. Однако общей, для всех развитых государств тенденцией процесса реформирования психиатрической службы, всё же является – «деинституционализация» [1]. В современном понимании, под данным термином, прежде всего подразумевается – комплексный процесс, направленный на интеграцию имеющейся сети психиатрических учреждений в единое медицинское пространство. И совсем не в ключе его старобытного понимание, подразумевающее разукрупнение или закрытие больших психиатрических больниц, в процессе которых большинство пациентов должно было быть выписано под наблюдение первичного звена здравоохранения.   

         Термин деинституционализация, как идеология и первичный опыт – был сформирован и практически апробирован в США – в 50-е годы ХХ ст. Главной ошибкой данной модели реформирования (которая в сжатые сроки привела к разукрупнению и даже ликвидации многих психиатрических больниц), явился тот факт, что правительство, в процессе реализации программы, не реформировало сеть первичной психиатрической помощи населения США, и не обеспечило её доступности.  Аналогичная ситуация произошла и в Германии, в 70-е годы. В это время, в Англии, где количество стационарных коек сокращалось не так быстро – пациенты распределялись постепенно, в связи с чем, психиатрическая помощь данной категории больных смогла плавно трансформироваться во внебольничную сеть [2,3,4,5].

         Следует отметить, что необходимость процессов реформирования здравоохранения во многих странах мира была вызвана совсем не морально-профессиональными и этическими факторами, а прежде всего – «социально-экономической ситуацией», и поиском соответствующей бюджетной стратегии, адекватной необходимому уровню, качества и доступности оказания медицинской помощи. Свидетельством результативности таких подходов является Германия, где в результате последующей планомерной деинституционализации, начиная с 1975 г., более чем на 50% сократился коечный фонд психиатрических учреждений, без ущерба для доступности и эффективности такой специализированной помощи.

         Какую же модель интеграции отдельных видов специализированной медицинской службы необходимо избрать в Украине, что бы в результате её реализации не пострадало качество и доступность психиатрической помощи населению? Учитывая мировой опыт деинституционализации, многочисленные литературные данные и имеющийся опыт «пилотных регионов», предлагается к рассмотрению схема «многоуровневой модели» организации медицинской помощи лицам с психическими расстройствами с учетом существующей базы учреждений общей системы здравоохранения. В основу стратегии заложен «многоуровневый мультидисциплинарный» принцип оказания медико-социальной и специализированной психиатрической помощи населению, базирующийся на имеющейся в Украине нормативно-правовой базе [6,7,8]. Предполагается, что практическая реализация данной модели позволит существенно изменить годами сложившиеся негативные тенденции в психиатрии, повысить её доступность и эффективность.

         Базовый уровень – (профилактический) охватывает общую популяцию населения. Медико-социальное вмешательство оказывают – «Центры здоровья», первичная медицинская сеть, врачи общей практики/семейной медицины (ОПСМ), психологи путем формирования здорового образа жизни, психогигиены, медико-педагогической профилактики, в т.ч. психических расстройств.

Кризисная служба обеспечивает оказание экстренной психиатрической помощи, безотлагательные организационные, диагностические и терапевтические вмешательства, направленны на спасение и сохранение жизни и здоровья граждан (взрослым, детям, их родственникам) оказавшихся в сложной жизненной ситуации с выраженными психоэмоциональными расстройствами, минимизации последствий влияния таких событий на состояние их здоровья. Предоставляет консультативную помощь, с целью решения вопроса о необходимости принятия решения относительно госпитализации по экстренным показаниям (кризисная психологическая и медико-социальная помощь жертвам насилия, состояния после незавершенных суицидов).

Оказание экстренной психоневрологической помощи при угрожающих для жизни состояниях (включая психические расстройства) осуществляется силами специализированных бригад «Территориальных Центров экстренной медицинской помощи». Которые осуществляют проведение интенсивной терапии, реанимационных мероприятий и других медицинских мер экстренных вмешательств при угрожающих для здоровья и жизни пациентов психических проявлений (кататонические состояния, делирий, тяжёлые депрессии, побочные экстрапирамидные расстройства вследствие приема нейролептиков и др.). При необходимости, в состав кризисной службы включаются: психологи, врачи-психотерапевты (психиатры), медицинские сестры со специальным образованием и другие подготовленные специалисты.

         Первичный уровень медицинской помощи взрослому и детскому населению с расстройствами психики и поведения оказывается врачами ОПСМ, врачами педиатрами, психиатрами. Медицинское вмешательство заключается в форме ранней диагностики расстройств в психосоматической сфере, направление на консультацию к профильным специалистам, с последующим амбулаторным лечением и сопровождением.

 Психиатрической помощи на данном уровне, в соответствии с версией «Главы V международной классификации психический расстройств в общей медицинской практике» (МКБ-10), подлежат пациенты вне обострения, с умеренно выраженными непсихотическими психическими расстройствами: органическими (F: 004; 063-0,69; 07), аффективными (F 30.0-30.1; F 31.0-30.1; F 31.3-31.4, F 31.7; F 32.0-32.2; F 33.0-33.2; F 33.4; F 34), невротическими (F4), поведенческими (F5); расстройствами развития (F8, F9), легкой и умеренной умственной отсталостью без грубых поведенческих нарушений (F70-71); неглубокими проявлениями деменции различной этиологии (F-00-03). В том числе с легкими и умеренно выраженными психотическими расстройствами как органического генеза (F06.0-06.2; F05), так и при шизофрении, шизотипических, бредовых (F2) и аффективных (F3) расстройствах. Сопровождение и психофармакологическое вмешательство обеспечивается силами и средствами фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), амбулаториями, медицинскими пунктами, кабинетами и центрами первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). 

         Вторичный уровень -  специализированная психиатрическая помощь предоставляется как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Во взаимодействии с врачами ОПСМ, к основным функциям службы следует отнести организацию междисциплинарного подхода оказания медицинской помощи, включающий предварительный отбор пациентов, последующее сопровождение и наблюдение пациентов. Лечение осложнений психических нарушений и выраженных личностных расстройств обусловленных ранее перенесенными постпсихотическими эпизодами, шизофрении и других сочетанными формами психической патологии.

         В амбулаторных условиях – помощь обеспечивается консультативно-диагностическими подразделениями, как психиатрических – так и многопрофильных лечебных учреждений (детских), больниц восстановительного (реабилитационного) лечения, специализированных медицинских центров, в т.ч. и путем организации «кризисной психиатрической помощи».

В стационарных условиях, психиатрическая помощь в виде принудительной госпитализации в отделения общего типа и принудительного лечения в отделениях с усиленным наблюдением, предоставляется психиатрическими больницами. «Плановое» лечение психических расстройств осуществляется психиатрическими отделениями в структуре многопрофильных лечебных учреждений. К данной категории лиц, в соответствии с версией МКБ-10,  относятся пациенты как с «первичным психотическим эпизодом» – так и экзацербацией тяжелых прогредиентных проявлений других психических расстройств, в большей степени – «психотического уровня»: F06.0-06.2 (органические психозы); тяжелые деменции различной этиологии с явлениями психической спутанности и бредовыми состояниями (F00- F03), психотическими состояниями на фоне эпилепсии (F05х2, F06.02- F06.22) выраженными личностными и поведенческими нарушениями на фоне органической патологии головного мозга (F06; F07),  (F20 (шизофрения); тяжелыми психотическими формами моно- и биполярного расстройства с агрессивным и аутоагрессивным поведением (F31, F33), выраженными личностными и поведенческими нарушениями на фоне когнитивного снижения и умственной отсталости (F 72-F79). Поскольку клинические проявления психические расстройств у данной категории лиц имеют признаками «тяжелого психического расстройства», они подлежат срочной или экстренной принудительной госпитализации в психиатрические учреждения [9]. После выписки из стационара, указанные пациенты подлежат динамическому диспансерному наблюдению (группа «ТПР») медицинскими учреждениями как «первичного», так и «вторичного» уровней, с оказанием соответствующей помощи.

         Третичный уровень – высокоспециализированная психиатрическая помощь оказывается пациентам с тяжелыми и сложными   психическими расстройствами (в т.ч. «двойным» диагнозом), в случаях психических расстройств, связанных с зависимостью от алкоголя и других психоактивных веществ, лечение которых требует организации и использования высокоспециализированных методик психиатрического вмешательства. Оказание высокоспециализированной помощи могут обеспечивается как региональными специализированными отделениями, больницами, центрами, регионального подчинения, так и индивидуальными медицинскими базами (подразделениями) научно-исследовательских институтов Национальной академии наук и Министерства охраны здоровья Украины.

         Выводы: Реализация предложенной многоуровневой модели организации психиатрической помощи позволит обеспечить проведение комплексного планирования и использования соответствующих финансовых и других материальных ресурсов, выделенных с учетов структуры специфики и возможностей региональной системы охраны здоровья населения. А так же, без существенных дополнительных финансовых затрат, позволит сохранить и повысить качество и стабильность психиатрической помощи населению Украины, её системную интеграцию как в общемедицинскую сеть, так и учреждений науки и образования.

        

Литература:

1. Fakhoury W., Stefan P. The process deinstitutionalization: an international overview.- Current Opinion in Psychiatry 2001; 15:187-192.

2.  Eikelmann B. Grenzen der Deinstitutionalisierung? Die Sicht der  Fasklinik. 

     Psychiatrishe Praxis 2000; 27,2: S 53-58.

3. Семенова И.В. Многоуровневая модель организации медицинской помощи лицам с психическими расстройствами». – Российский психиатрический журнал», 2012, №2, С. 25-29.

4. Вайнгарен-Кремерс В. П., Горюнов С.В. Некоторые аспекты организации психиатрической помощи в Нидерландах. – Ж. невропатологии и психиатрии, 2012, Т.12, С. 69-75.

5. Козырев В.И. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению: Автореф. дис. д-ра мед. Наук. М. 2000.

6. Проект: «Стратегия развития охраны психического здоровья в Украине предложенного Украинским НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии». – Украинский НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии - Киев, 2013

7.  Приказа МОЗ Украины № 400 от 18.05.2013 г. «Об усовершенствовании    порядка предоставления психиатрической помощи детям» - официальный  вестник Украины, 2013, №58, стр.- 43-49.

8. Приказ МОЗ Украины № 397 «Об утверждении нормативно-правовых документов по отдельным вопросам применения принудительных мер медицинского характера к лицам, страдающим на психические расстройства»  - Киев – 08.10. 2002.. 

9.   Педак А.А. Психические и психосматические расстройства в клинике врача общей практики-семейной медицины. – Николаев: Илион, 2011.- 696 с.

ДЕІНСТИТУЦІОНАЛІЗАЦІЯ: ЧИ КОНЦЕПЦІЯ БАГАТОРІВНЕВОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ ПСИХІАТРИЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ

А.А. Педак

         У роботі, через призму концепції деінституціоналізації  розглянуті загальні питання  одного із можливих напрямків  структурного  вдосконалення фінансово-економічного структурного вдосконалення системи організації психіатричної допомоги та охорони психічного здоров’я.

Ключевые слова: деінституціоналізація, организація, медична допомога, профілактика, психічні розлади, інтеграція психіатричної допомоги в загальномедичну мережу.

Deinstitutionalisation: DOES concept of multilevel organization of psychiatric care in UKRAINE

A.A. Pedak

In this paper, the concept of deinstitutionalisation in the light of the common questions one of the possible ways to improve the structural financial and economic structural improvement of the system of mental health care and mental health.

Keywords : deinstitutionalisation, Organization, health care, prevention, mental disorders, integrating mental health care into medical networks.  

«ХАРИЗМАТИЧЕСКАЯ» ЛИЧНОСТЬ - НОРМА ИЛИ ПАТОЛОГИЯ? РОЛЬ ЛИЧНОСТИ В ГОСУДАРСТВЕННОМ УКЛАДЕ

ГЕШТАЛЬТ ПРОЕКТ:

ПО МОТИВАМ ПОЛИТИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ ПРОИСХОДЯЩИХ

КАК В УКРАИНЕ И РОССИИ – ТАК И В МИРОВОМ СООБЩЕСТВЕ

«ХАРИЗМАТИЧЕСКАЯ» ЛИЧНОСТЬ  - НОРМА ИЛИ ПАТОЛОГИЯ?

 РОЛЬ ЛИЧНОСТИ В  ГОСУДАРСТВЕННОМ УКЛАДЕ

Признак первосортных мозгов – это умение

держать в голове две взаимоисключающие

мысли одновременно, не теряя при этом 

способности нормально мыслить»

Скотт Фитцджеральд

«Не надо забывать, что создание схем – едва ли не   главная задача науки, стремящейся к преодолению многообразия, к максимальной систематизации и упрощению действительности»

                                                                                                                               Каннибах Ю.В., 1928

         ВВЕДЕНИЕ. Никто не отрицает важность и роль личности в историческом развития, как всего человечества, так и отдельных государств и народов, начиная с египетских фараонов -  Александра Македонского, Гай Юлия Цезаря, Чингиз-Хана и заканчивая – Лениным, Сталиным, Гитлером, Черчиллем, Мао Цзэдуном, Пол Потом, Хрущёвым, Кеннеди,  Путиным и мн. др., которые были  и есть харизматиками. А сколько их на различных уровнях государственной и социальной иерархии стран всего мира и их политических и финансовых элит???

 «Характер» с греческого – «отличительная черта, особенность». C.G. Jung, И.Б. Ганнушкин и др. склонны были отождествлять понятие характера – и «тип личности». Ещё Гиппократ, в своё время, выделял четыре основных конституционных типа,  а после:  Ф. Галь,  Ломброзо,  К. Schneider (1923),   Е. Кречмер (1930),   Клагес, З. Фрейд, К. Юнг и многие др.  – успешно развивали научное направление личностных характеристик, как в «норме», так и «патологии». В Украине широкое распространение получила концепция (К. Leonhard, 1981), согласно которой, «акцентуации характера» – являются «крайней границей нормы». В отечественной психиатрии и психопатологии проблемы «акцентуации личности» рассматривались с позиции учения П.Б. Ганнушкина «О психопатиях», а А.Е. Личко (1983) выделял 12 основных типов «акцентуированных личностей». Однако официально принятой, на современном этапе является классификация расстройств личности с учетом критериев МКБ-10 - МКБ-11 (международная классификация болезней, раздел V – «психические расстройства»). 

Однако с позиций практики и теории социального бытия, проблема квалификации четкой границы «норма-патология» в отношении понимания «расстройство личности» («акцентуация личности»), «психопатия», по нашему мнению – по большому счету так и не решена, и не может быть решена без учета таких «юридических критериев», как – «вменяемость», «ограниченная вменяемость» или «невменяемость», т.е. – через призму «Нюрнбергского процесса». Таким образом, наши представления о «личностном расстройстве» могут соотносится с понятием «нормы» до тех пор – пока обратное («психическое расстройство») не будет подкреплено фактом преступного деяния-бездеятельности, или по другим причинам, доказанных в процессе судебного разбирательства, с проведением соответствующей судебно-психиатрической экспертизы (очной, заочной). При этом, основным критерием «патологической составляющей» является тотальность личностных характерологических адаптивных ответных реакций   входящих в диссонанс с уровнем и выраженностью внешних раздражителей («отсутствие гибкости и пластичности психической деятельности»).

Следует сказать, что важной чертой таких субъектов служит развитое чувство собственной значимости!!!   К такому выводу, несмотря на имеющиеся критерии МКБ, подталкивает – как историческое прошлое («французская революция», «октябрьская революция», и другие «революции» до и в период 2-й мировой войны (Робеспьер, Сталин, Берия, Гитлер, Муссолини и мн. др.) – так и сложившаяся, по своей сути, современная политическая составляющая, как в России и Украине – так и во многих странах мира (т.н. проблема «самоопределения», «федерализма»).

Вот с этих вышеуказанных позиций и рассмотрим такой социально-психолого-психиатрический феномен, как «параноическая личность» («паранойяльная психопатия», или «параноидное расстройство личности» – F60,0. МКБ-10).  Указанному расстройству присуще обостренное чувство таких основных характерологических составляющих, как подозрительность и чувствительность:

1. Подозрительность (недоверчивость), имеет склонность выходить далеко за рамки естественной осмотрительности, захватывает широкий спектр отношений и может проявляться: постоянной настороженностью, сомнениями в преданности окружающих его людей, ожиданием с их стороны «обмана», «попыток взять над ним верх», нанести «вред» или «свергнуть его с должности» и т.д. Постоянная подозрительность и общая тенденция к искажению фактов, путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий со стороны окружающих, как правило носит характер  враждебной или презрительной направленности относительно «Его» - «Я».

2. Чрезмерная чувствительность. Kretschemer (1927) и Schneider (1950) для данного типа поведения применили термин «сенситивный».  Личности данного типа присуще обострённое чувство стыда и уничижения. Тенденция к переживанию своей повышенной значимости («Его» - «Я») характеризуется постоянным переносом аффективной составляющей происходящих вокруг него событий на свой счёт. Повышенная чувствительность к неудачам или внешним отказам, как правило, сопровождается резкой реакцией противодействия, приносящей существенный ущерб социальным отношениям. В данном случае, как правило, присутствует воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанными с «правами» собственной личности, которое не соответствует сути конкретной ситуации.  При  этом следует  отметить, что индивиды подобного типа, как-правило, обладают завышенной личностной самооценкой и где-то подспудно уверены в своей «чрезвычайной талантливости» и «способности на великие свершения».

В результате указанного мировосприятия, у личности формируется стойкие состояния «обидчивости», «вспыльчивости» и «нетерпения» к внешним представлениям. Данный индивид с трудом заводит друзей и избегает коллективного общения. Внешне создаётся впечатление, что у него утрачено чувство юмора или вовсе ему недоступно, а если и «юморит» – то с жестким сарказмом. В случаях какой-либо внешней активности или изменяющейся по отношении к нему ситуации – резко реагирует, проявляя крайнюю настороженность, подозрительность, при этом во всём ищет скрытый умысел, имеющий целью «нанесения вреда лично его интересам или интереса его близких». Как правило, заядлые спорщики и упрямцы. Осевой чертой параноической личности является заостренное чувство собственной значимости, когда они до глубины души уверены в своей необычайной талантливости или способности на великие свершения и в т.ч. «ибо это им дано свыше». Частым продолжением указанных суждений являются формирующиеся во времени идеи «отношения», «противодействия», «вреда», «измены» и в т.ч. супружеской.

Дальнейшее развитие «параноической личности» (заострение черт) может происходить и постепенно, путем углубления аномальных качеств с нарастающей тяжестью личностных проявлений и последующим формированием стойких систематизированных, монотематических паранойяльных идей различного содержания и тематики, которые в дальнейшем кристаллизируются во всеобщий, мировоззренческий характер. Охват несуществующими «законспирированными» толкованиями происходящих вокруг него событий может достигать не только личностного уровня, но и глобально-всеобъемлющего, а в некоторых случаях и «континентально-мирового» характера.  Внешнему окружению (не приближенным) – социологам, политикам, населению, в т.ч. других стран, они могут казаться «труднодоступными», «резкими», «жесткими» и в какой-то степени, с их точки зрения – «нелогичными».

Р.S. Вот так уважаемые мои читатели, благодаря кому и как возникают многие мировые катаклизмы, революции, которые и создают временные спиралевидные витки развития мирового сообщества в виде пространственно-временной «право- и левовращающихся ДНК-РНК – структур» с повторяющимися стереотипными ответными реакциями поведения. С указанных позиций резонно возникает вопрос относительно предстоящих выборов президента Украины  – претендентов больше 20!!!!: «А где-же среди них Генералы Де Голи,  Фидели Кастро Рус,  Маргариты Тэтчер и мн. др. талантливые личности и политики от которых и должно зависеть будущее Украины», где они ??????

«МАЙДАН – ПОСЛЕ МАЙДАНА – ИЛИ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕБРИФИНГ «НУЖНО ЛИ СРОЧНО СНОСИТЬ ОСТАТКИ ОБОРОННЫХ СООРУЖЕНИЙ?»

Под психологическим дебрифингом – принято понимать формализованный тип медицинской помощи при посттравматических состояниях. На практике существует целый ряд разработанных моделей, к наиболее широко применяемым следует отнести – «дебрифинг стресса Митчелла», который направлен на минимизацию неблагоприятных последствий нормальной реакции на стресс в следствии разрушительных ситуаций и предусматривает обработку эмоциональных переживаний.

Mitchell выделяет 6, а Perren-Klingler – 7 стадий дебрифинга, но наиболее обобщающей, является модель Hermana в нашей интерпретации, состоящая из 3-х стадий. Первая стадия – первоначальная цель – восстановить у пациента  чувство безопасности и самообладания, контроля над окружающей обстановкой, при этом уяснить – каким образом можно справиться с симптомами, предоставляющим опасность для человека; вторая стадия – воспроизвести воспоминания о  скорби и «реакции горя», тем самым пациент во время общения и разговора восстанавливает в памяти чрезвычайную ситуацию, в процессе которой интегрируются и укладываются («дезагравируются», «вытесняются») в сознании пациента фрагменты неприятных воспоминаний, соматических ощущений и эмоциональных переживаний. Третья стадия – восстановление утраченных, разорванных связей – пациент переключается и фиксируется на своем устойчиво-благополучном настоящем и планирует будущее в вероятных и значимых для него взаимоотношениях и возможными (реальными) видами его практической деятельности.

Таким образом, дальнейшее пребывание на «майдане», его систематическое посещение или активное участие в его последующей «жизни», позволяет участникам «революционных» событий (пациентам) самостоятельно, на подсознательном уровне проходить психотерапевтический дебрифинг, который может быть усилен путем привлечения широкого круга соответствующих групп психологической поддержки. При этом следует учитывать, что «дебрифинг» является только частью более широкой программы кризисных вмешательств, включая текущее обучение, социальную поддержку и необходимый уровень психотерапевтического вмешательства, а при необходимости – и консультацию психиатра.

С указанных позиций «майдан и его баррикады»  –  как для участников событий, так и всех небезучастных украинцев, приобретает значение полигона для психотерапевтической коррекции и психологического вмешательства с целью сохранения психического здоровья нации. Другого, более эффективного врачебного кабинета, лечебного учреждения – не найти!

МАРИХУАННА В МЕДИЦИНСКИХ ЦЕЛЯХ – ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Паллиативная помощь (ПП) –  это направление медицинской помощи и социальной опеки пациентов с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями с ограниченной продолжительностью (прогнозом) жизни. Главной целью  ПП является –  улучшение, на конечном этапе, качества жизни (КЖ) пациента, за счет снижения физических и моральных страданий  с максимальным сохранением человеческого достоинства, как его самого, так и его  близких (ВООЗ, 2002, 2005). Главной задачей ПП является – уменьшение физического страдания пациента от болевого синдрома и нарушений жизнедеятельности, которые могут сопровождаться психическими расстройствами и душевным страданием.  «Порядок оказания ПП и перечень медицинских показаний для её оказания  определяются центральными органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья» (Верховный Совет Украины, 2011).

В качестве базисного лекарственного средства для ПП (онкологический контингент больных) в Украине –  применяются анальгетики опиоидной  группы, «нон-комплаентность» применения которых связан с целой группой проблем для пользователя ПП. В первую очередь, следствием поддерживающей терапии опием является такой негативный факт, как -  тяжелая лекарственная зависимость (100%) и развитие тяжелого депрессивного состояния результате болевого синдрома на фоне приема морфина (58% случаев). По данным «Международного комитета по контролю наркотиков», за уровнем потребления больными опиоидных анальгетиков, Украина занимает 78-е место из 222 стран. При этом среднесуточный прием опиоидных анальгетиков составляет 221 дозу на 1 млн. человек, в тоже время, как по международным стандартам, среднее количество пациентов, которым необходим прием наркотических лекарственных средств, составляет – 2040 пациентов на 1млн., только исключительно среди онкобольных [1].  Резонно возникает вопрос:  «А может ли онкобольной человек с тяжелой наркотической (опиатной) зависимостью и коморбидной тяжелой депрессией успешно бороться за своё соматическое и психическое здоровье, продолжительность и качество жизни?  

Так, по экспертным данным, в Украине, только около 10% пациентов нуждающихся в обезболивании - обеспечиваются опиоидными анальгетиками – остальные 90% остаются без оказания соответствующей помощи. Помимо вышеуказанных трудностей существует и проблема, заключающаяся в нарушении права потребителей ПП в случае заболевания получать по медицинским показаниям, в соответствии с утвержденными стандартами и клиническими протоколами – обезболивающие лекарственные средства в различных видах и в необходимых для его состояния здоровья количествах,  которые были бы ему круглосуточно доступны.

Одним из выходов из сложившейся ситуации может служить пример США, когда в конце 2013 г 21-й штат «узаконил» продажу и приём марихуаны «в медицинских целях». А некоторые лиганды каннабиоидных рецепторов, применяются в медицинской практике [2]. Так, производные 9-тетрагидроканнабинола (дронабинол - син. Маринол) назначают для предупреждения и купирования рвоты при химиотерапии опухолей, а так же для стимуляции аппетита, в случае значительного снижения массы тела у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита [3]. При этом у агонистов каннабиоидных СВ₁ – рецепторов, применяющихся при лечении глаукомы – выявлены противоопухолевые свойства. А синтетический аналог ТГК – набилон (Цесамет), в Великобритании применяется в качестве противорвотного средства [4].

Таким образом, анализ Международных нормативных актов, в т.ч. ВООЗ,  опыт США и других стран в борьбе с болью, наличие проблемы нарушений прав пользователей паллиативной помощи в Украине, позволяет  обратиться к Кабинету Министров Украины, Министерству охраны здоровья Украины, членам Ассоциации паллиативной и хосписной медицины, ГП «Институт паллиативной и хосписной медицины» и всей  общественности в целом, относительно  необходимости рассмотрения вопроса о принятии решения на законодательном уровне – возможности применения марихуаны для медицинских целей в Украине.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Величко Н.М., Чайковська В.В., Вялих Т.І., Вольф О.О. Медико-соціальні проблеми становлення паліативної допомоги в Україні. – Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Соціальна політика відносно невиліковно хворих (15-16 березня 2012 р.). – К. : Університет «Україна», 2012. – С.37-43.

2. F.A. Moreira, T.G.Viana, A.F. Santos-Almeida, et., al. Developing New Medicines from cannabis Sativa: Challenges and Perspectives // Brasilia Med.-2011/- V/48(3).- P. 277-283.

3. Kazuhide H., Kenichi M. Therapeutic Potential of  Non-Psychotropic Cannabidiol in Ischemic  Stroce // Pharmaceuticals/ - 2010. – V.3(7). - P. 2197-2212.

4. Ethan B. Russo Clinical Endocannabioid

НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕЖПОЛУШАРНОЙ АСИММЕТРИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ В ПРОЦЕССЕ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОАНАЛГЕЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Педак А.А.

Николаевская областная психиатрическая больница №2, Украина, г. Николаев

Актуальность. Концепция функциональной межполушарной асимметрии (ФМА) в последние десятилетия широко привлекается при изучении психических заболеваний, в т.ч. при шизофрении. Вместе с тем, сравнительно мало известно об особенностях межполушарных взаимоотношений в клинике эндогенных психозов. Существующие в этой области представления носят, скорее всего, умозрительный характер и являются результатом экстраполяции полученных данных изучения ФМА при экзогенно-органических психозах.

         Цель. Установление возможных связей между особеннос  тями структурных компонентов  функциональных сенсомоторных асимметрий (ФСМА) и динамикой клинико-психопатологических и нейрофизиологических характеристик при шизофрении в процессе латеральной трансцеребральной электроаналгезии (ЛАТЭН), оценить уровень нейрокогнитивной дисфункции при различных типах течения процесса.

          Материалы и методы исследования. Обследовано 420 больных шизофренией, с применением таких  психофизиологических доминантных характеристик изучения профиля сенсомоторных асимметрий латерального фенотипа, в т.ч.:  спонтанная электродермальная активность или кожно-гальваническая реакция (КГР), дихотическое прослушивание,  направленное движения глаз, ЭЭГ-томография, нейропсихологическое исследование.

       Результаты исследования и их обсуждение. Проведение комплексного исследования динамики типов течения заболевания с учетом изучения профилей ФСМА в процессе проведения ЛАТЭН – как одного из терапевтических методов физиологической латерализации полушарий головного мозга больных шизофренией, позволило выделить следующие закономерности и стереотипы течения патологического процесса. Так, у пациентов с непрерывным течением шизофренического процесса характеризовались «левополушарным конкордатным» профилем ФСМА, с общим коэффициентом асимметрии  - ОКас% = +43,4.  «Непрерывное малопрогредиентное» течение процесса было преобладающим в группе больных с наиболее дифференцированным показателем ФСМА – Кас% = +58,6 при среднем возрасте манифестации процесса – 27,5+4,8 лет. «Непрерывное прогредиентное» течение шизофрении – Кас% = +50,0. «Непрерывное грубопрогредиентное» преобладало у пациентов с наименее дифференцированным профилем асимметрии – Кас% = +37,4. Волнообразное течение патологического процесса, как правило, регистрировалось у пациентов со смешанным «лево-праволатеральном» профилем ФСМА – ОКас% =  +16,0, средний возраст манифестации процесса 25,2+5,5 лет. «Волнообразное прогредиентное» течение шизофрении, в преобладающем количестве случаев, регистрировалось у мужчин с «кросдоминантным моторным» профилем ФСМА, а у женщин – с «кросдоминантным сенсорным» профилем (ОК ас%= +16,5). «Волнообразное грубопрогредиентное» течение шизофрении регистрировалось у мужчин с «кросдоминантным сенсорным» профилем ФСМА, а у женщин – с «кросдоминантным моторным» профилем (ОК ас%= +23,0). «Малопрогредиентное волнообразное» течение шизофрении регистрировалось у пациентов с парциальным кросдоминированием в пределах как сенсорной, так и моторной составляющей (амбидекстрия) и были отнесены к «недифференцированному» фенотипу (ОКас% = +8,6), средний возраст манифестации процесса – 19+4,7 лет. Эпизодическое течение шизофрении регистрировало преимущественно у пациентов с правополушарным конкордантным профилем ФСМА (ОКас% = -28,6). Из приведенного сопоставления выделенных профилей ФСМА и типов течения шизофрении вытекает последовательная градация выраженности как темпа развертывания манифестного периода, так и прогредиентности процесса.

       Выводы: Результаты исследование влияния ЛАТЭН на психофизиологические характеристики и клинико-психопатологические проявления у больных шизофренией показали, что локально латерализованные воздействия на структуры правого или левого полушарий головного мозга, позволяют изменить активность межполушарных отношений за счёт снижения психофизиологических показателей активности одного полушария и повышение активности соответствующих структур контралатерального полушария головного мозга, формируя направленность терапевтического ответа в виде редукции психопатологической симптоматики.  На основе результатов проведенных клинический, нейропсихиатрических и нейрофизиологических исследований установлено наличие закономерных связей между различными профилями функциональных сенсомоторных асимметрий головного мозга и психопатологическими особенностями  течения, прогредиентности и вариантами нейропсихологических (дефицитарных)  расстройств при шизофрении.  Полученные результаты позволили определить роль «латерально детерминированных патологических систем возбуждения» (Крыжановский Г.Н., 2002) или  «латерального устойчивого патологического состояния» (Бехтерева Н.П., 1983)  в патогенезе шизофрении. С указанных позиций появилась возможность объяснения такого характерного признака шизофрении как многообразие и сложность ее клинико-психопатологических проявлений,  имеющих связь с  определенным типом латеральной нейродинамической конституции человека. Полученные данные позволяют отнести проявления нейрокогнитивного дефицита к своеобразной «нейропатологии» шизофрении обусловленной специфическим характером межполушарного взаимодействия, а нарушения в характере межполушарного функционирования мозга – к  одним из возможных маркеров предрасположенности начала и  течения процесса. Выдвинуто предположение, что когнитивный дефицит при шизофрении обусловлен системными нарушениями, в сфере обеспечения регуляторной деятельности, межполушарных отношений головного мозга.

 Литература

1. А.С. № 1671323 (СССР)  Способ купирования психозов /  Авт. изобрет. Педак А.А.,  и др. - Заявл. 17.11.1988. -  Опубл. - 22.04. 1991.

2. Педак А.А. Учет антропоизометрии у больных шизофренией в процессе метода латеральной трансцеребральной электроаналгезии // Актуальные проблемы медицинской и клиниче­ской антропологии: Материалы научно-практ. конф.- Томск, 1991, С. 71.

3. Педак А.А. Влияние латеральной трансцеребральной электроаналгезии на клинико-психопатологическую динамику шизофрении.- Автореф. дисс. канд. Мед. Наук- Киев, 1993.- 25 с.

4. Педак А.А. Латеральная трансцеребральная электроаналгезия (ЛАТЭН) как метод терапии шизофрении // Материалы Международ­ной конференции психиатров. 16-18 февраля, Москва. - М.: РЦ "Фармединфо", 1998.- С. 368-369.

5. Педак А.А. Влияние клопиксала-акуфаз на латерализацию биоэлектрической активности головного мозга и психопатологическую симптоматику при шизофрении // Архів психіатрії.- 2004.- Т.10,1 (36).- С.49-52.

6. Педак А.А. Психофизиологические показатели межполушарной функциональной асимметрии и клинические проявления у больных шизофренией в процессе электростимуляции головного мозга // Психічне здоров’я .-  2007.- Вип. 3 (16).- С.18-20.

9. Педак А.А. Особенности характеристик показателей функциональных сенсомоторных асимметрий больных шизофренией и психически здоровых лиц // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Возрастная нейропсихология и нейропсихиатрия» - Киев.- 2007.- С. 100-101. 10.  Педак А.А.   Нейропсихіатрія: Фізіологічна міжкульова латералізація головного мозку при шизофренії // Українській вісник психоневрології. – Т.20, вип. 3 (72) -  2012, С. 220.

11. Чуприков А.П., Педак А.А. Латеральная структурно-функциональная организация психопатологических реакций: новая парадигма в психиатрии // Материалы второй всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии». – Москва, 2003 – С.338-339.

12. Chypricov A.P., Linеv A.N., Pedak A.A. Lateral physiotherapy at endogenic-remedial psychoses // Fifth national conference with International participation of College Private Psychiatric Practice Bulgaria, Plovdiv.- 2004.

НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИЕ  И КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕЖПОЛУШАРНОЙ АСИММЕТРИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ В ПРОЦЕССЕ ЛАТЕРАЛЬНОЙ  ЭЛЕКТРОАНАЛГЕЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Педак А.А.

Николаевская областная психиатрическая больница №2, Украина, г. Николаев

Summary. Латерализованные электростимуляции структур правого или левого полушарий головного мозга, приводят к изменению характера межполушарных отношений – снижению психофизиологических показателей активности одного полушария (hypо arousal) и повышению активности соответствующих структур контралатерального полушария головного мозга (hyper arousal), формируя соответствующую терапевтическую редукцию характерной психопатологической симптоматики.    Полученные результаты позволили определить роль указанных явлений  в патогенезе  больных шизофренией в зависимости от индивидуальных особенностей профиля межполушарной  асимметрии головного мозга пациента.

NEUROPSYCHIATRIC AND KLINIK-PSYCHOPHYSIOLOGICAL ASPECTS BETWEEN HEMISPHERE OF ASYMMETRY AT THE SCHIZOPHRENIA IN PROCESS BY LATERAL ELEKTRO ANALGEZIA OF THE BRAIN

Pedak A.A.

The Nikolaev regional psychiatric hospital №2, Ukraine, Nikolaev

Summary. Lateralizical electrostimulations of structures of the right or left cerebral hemispheres, lead to character change between hemisphere relations - to decrease in psychophysiological indicators of activity of one hemisphere (hypо arousal) and to increase of activity of corresponding structures contralateral cerebral hemispheres (hyper arousal), forming a corresponding therapeutic reduction of characteristic psychopathological semiology.        The Received results have allowed to define a role of the specified phenomena in pathogeneses sick of a schizophrenia depending on specific features of a profile between hemisphere asymmetries of a brain of the patient.

«Психиатрия и наркология» - одна специальность – две проблемы

или насколько медицина (психиатрия) Украины интегрирована в мировое медицинское сообщество

 Комментарий по поводу приказа МОЗ Украины № 571-к от 13.12.2013 «О внесении изменений в Персональный состав главных внештатных специалистов Министерством охраны здоровья Украины…..» и итогов селекторного совещания МОЗ проведенного о 14.01.2014 г. с главными внештатными специалистами по специальности «Психиатрия» и «Наркология».

         Вышеназванным приказом МОЗ, с целью «улучшения качества оказания помощи лицам, которые имеют психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» была введена должность главного внештатного специалиста  МОЗ Украины по специальности «Психиатрия и наркология», а не  отдельно «Психиатрия» и «Наркология», как было ранее.  

          Данный организационный вопрос рассматривался на селекторном совещания МОЗ проведенного о 14.01.2014 г. с главными внештатными специалистами по специальности «Психиатрия» и «Наркология» всех областей Украины. В обсуждении приняли участие около 20 регионов Украины. Была высказана коллективная поддержка в принятии МОЗ данного решения и отмечено, что уже в 5 регионах Украины, включая Киевскую, Одесскую, Запорожскую, Львовскую – созданы психонаркологические медицинские центры и объединения, а в Ровненской области, длительное время,  успешно функционирует «Областной центр психического здоровья», оказывающий психонаркологическую помощь населению региона.

         Принятие такого решения вызвано тем, что согласно международным медицинским стандартам (Международная статистическая классификация заболеваний, травм и причин смерти – МКБ-10), так называемые «наркологические расстройства и заболевания», «наркологическая помощь, в мировой практике юридически отсутствуют и не значатся. Указанный  перечень расстройств отнесен к аддиктологии — новому разделу современной психиатрии и клинической психологии. Аддиктология – является наукой о химических и нехимических зависимостях, изучающая ме­ханизмы их формирования, развития, диагностики, профилактики, лечения и реабилита­ции.

         В соответствии с Главой V: МКБ-10, психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением психоактивных веществ отнесены к категории – F10- F19 – «химические зависимости». А «не химические зависимости» –  к кодам:  F5 –  «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»; F63 –  «Расстройства привычек и влечений»; F64 – «Расстройства половой идентификации»; F65 –  «Расстройства сексуального предпочтения» и др. не менее значимые коды психических расстройств и состояний МКБ-10.

         Следует отметить, что «наркология» предпочитала заниматься только химическими зависимостями, группы F10-19связанных с употреблением психоактивных веществ (алкоголь, наркотики, седатики, релаксанты и др. химические и растительные средства), превратившись тем самым, образно говоря в «вытрезвитель» (детоксикация, реанимация) далёкий от патогенетической и этиологической терапии психических расстройств. В связи с чем, заболеваемость психических  расстройств этой группы в Украине не сокращалась, а продолжала нарастать, в т.ч. и за счет конечных состояний (деменции, слабоумие, ВИЧ/СПИД и др. последствий употребления психоактивных веществ), которые в последствии и пополняли контингент психиатрических больниц. Сложившаяся ситуация стала напоминать поговорку: «У двух нянек –  дитя без матери, а у семи нянек – дитя без глаза».

         Надеемся, что сотрудники Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МОЗ Украины, соответствующие специалисты в областях Украины –  в новых условиях, организационно и творчески подойдут к существующей проблематике и смогут, сохранив кадровый состав психиатров-наркологов Украины – сформировать преемственность в работе, снизить заболеваемость данной категории лиц не только путём внедрения «метадоновой программы», но и за счет внедрения современных организационных (реформирование системы здравоохранения), лекарственных и психотерапевтических  технологий.

         Следует отметить, что решение, принятое МОЗ Украины базируется на нормативной базе  Закона Украины «О психиатрической помощи», ст.1 п.1 - которая рассматривает психические расстройства – только в разрезе МКБ-10 (в т.ч. F10-19). А также в соответствии с п.6 «Закона», который к психиатрическим учреждениям относит – «наркологическое, психоневрологическое и др. специализированное учреждение, центр, отделение всех форм собственности, деятельность которых связана с оказанием психиатрической помощи»!!!