УДК
616.89-008-84
ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ:
ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ МНОГОУРОВНЕВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УКРАИНЕ
А.А. Педак
Николаевская
областная психиатрическая больница №2
Ключевые
слова:
деинституционализация, профилактика, организация медицинской помощи,
психические расстройства, интеграция психиатрической помощи в общемедицинскую
сеть.
В контексте
принятого Закона Украины «Про порядок проведения реформирования системы охраны
здоровья в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и г. Киеве» (2011) и Распоряжения
Кабинета Министров № 776-р от 18.09.2013 «О поддержке Концепции развития
системы финансового обеспечения в сфере охраны здоровья» в Украине продолжаются
преобразования и реструктуризация сети учреждений здравоохранения. Составной частью
реформирования общей системы медицинской помощи, является и проблема поиска действенных
механизмов и путей интеграции психиатрической службы в общесоматическую сеть в
соответствии с основными положениях Закона Украины «О психиатрической помощи»
(2000).
В
данном аспекте следует отметить, что мировой опыт поиска эффективных моделей
интеграции психиатрической помощи в общемедицинскую практику достаточно велик и
разнообразен. Выбор пути развития этих процессов, в первую очередь
предопределен тем, как каждая из стран использует свои национальные условия,
традиции и соответственно индивидуальные экономические модели развития
общества. Однако общей, для всех развитых государств тенденцией процесса
реформирования психиатрической службы, всё же является – «деинституционализация» [1]. В современном понимании, под данным
термином, прежде всего подразумевается – комплексный процесс, направленный на
интеграцию имеющейся сети психиатрических учреждений в единое медицинское
пространство. И совсем не в ключе его старобытного понимание, подразумевающее разукрупнение или закрытие больших психиатрических больниц, в процессе которых
большинство пациентов должно было быть выписано под наблюдение первичного звена
здравоохранения.
Термин деинституционализация, как идеология и первичный
опыт – был сформирован и практически апробирован в США – в 50-е годы ХХ ст. Главной
ошибкой данной модели реформирования (которая в сжатые сроки привела к
разукрупнению и даже ликвидации многих психиатрических больниц), явился тот
факт, что правительство, в процессе реализации программы, не реформировало сеть
первичной психиатрической помощи населения США, и не обеспечило её доступности.
Аналогичная ситуация произошла и в
Германии, в 70-е годы. В это время, в Англии, где количество стационарных коек
сокращалось не так быстро – пациенты распределялись постепенно, в связи с чем,
психиатрическая помощь данной категории больных смогла плавно трансформироваться
во внебольничную сеть [2,3,4,5].
Следует
отметить, что необходимость процессов реформирования здравоохранения во многих
странах мира была вызвана совсем не морально-профессиональными и этическими
факторами, а прежде всего – «социально-экономической ситуацией», и поиском соответствующей
бюджетной стратегии, адекватной необходимому уровню, качества и доступности оказания
медицинской помощи. Свидетельством результативности таких подходов является
Германия, где в результате последующей планомерной деинституционализации,
начиная с 1975 г., более чем на 50% сократился коечный фонд психиатрических учреждений,
без ущерба для доступности и эффективности такой специализированной помощи.
Какую же модель интеграции отдельных видов специализированной
медицинской службы необходимо избрать в Украине, что бы в результате её
реализации не пострадало качество и доступность психиатрической помощи
населению? Учитывая мировой опыт деинституционализации, многочисленные
литературные данные и имеющийся опыт «пилотных регионов», предлагается к
рассмотрению схема «многоуровневой модели»
организации медицинской помощи лицам с психическими расстройствами с учетом
существующей базы учреждений общей системы здравоохранения. В основу стратегии заложен «многоуровневый мультидисциплинарный» принцип оказания
медико-социальной и специализированной психиатрической помощи населению,
базирующийся на имеющейся в Украине нормативно-правовой базе [6,7,8]. Предполагается,
что практическая реализация данной модели позволит существенно изменить годами
сложившиеся негативные тенденции в психиатрии, повысить её доступность и
эффективность.
Базовый уровень – (профилактический) охватывает общую популяцию населения.
Медико-социальное вмешательство оказывают – «Центры здоровья», первичная
медицинская сеть, врачи общей практики/семейной медицины (ОПСМ), психологи
путем формирования здорового образа жизни, психогигиены, медико-педагогической
профилактики, в т.ч. психических расстройств.
Кризисная служба обеспечивает оказание экстренной психиатрической помощи, безотлагательные
организационные, диагностические и терапевтические вмешательства, направленны на
спасение и сохранение жизни и здоровья граждан (взрослым, детям, их
родственникам) оказавшихся в сложной жизненной ситуации с выраженными
психоэмоциональными расстройствами, минимизации последствий влияния таких событий
на состояние их здоровья. Предоставляет консультативную помощь, с целью решения
вопроса о необходимости принятия решения относительно госпитализации по
экстренным показаниям (кризисная психологическая и медико-социальная помощь
жертвам насилия, состояния после незавершенных суицидов).
Оказание экстренной психоневрологической помощи
при угрожающих для жизни состояниях (включая психические расстройства)
осуществляется силами специализированных бригад «Территориальных Центров
экстренной медицинской помощи». Которые осуществляют проведение интенсивной
терапии, реанимационных мероприятий и других медицинских мер экстренных
вмешательств при угрожающих для здоровья и жизни пациентов психических
проявлений (кататонические состояния, делирий, тяжёлые депрессии, побочные
экстрапирамидные расстройства вследствие приема нейролептиков и др.). При
необходимости, в состав кризисной службы включаются: психологи,
врачи-психотерапевты (психиатры), медицинские сестры со специальным
образованием и другие подготовленные специалисты.
Первичный уровень медицинской помощи взрослому и детскому населению с расстройствами
психики и поведения оказывается врачами ОПСМ, врачами педиатрами, психиатрами.
Медицинское вмешательство заключается в форме ранней диагностики расстройств в
психосоматической сфере, направление на консультацию к профильным специалистам,
с последующим амбулаторным лечением и сопровождением.
Психиатрической помощи на данном уровне, в
соответствии с версией «Главы V международной классификации психический
расстройств в общей медицинской практике» (МКБ-10), подлежат пациенты вне обострения, с умеренно выраженными непсихотическими
психическими расстройствами: органическими (F:
004; 063-0,69; 07), аффективными (F 30.0-30.1; F 31.0-30.1; F
31.3-31.4,
F 31.7; F
32.0-32.2; F 33.0-33.2; F
33.4; F 34), невротическими (F4),
поведенческими (F5);
расстройствами развития (F8, F9), легкой и умеренной умственной отсталостью без
грубых поведенческих нарушений (F70-71); неглубокими
проявлениями деменции различной этиологии (F-00-03).
В том числе с легкими и умеренно выраженными психотическими расстройствами как органического генеза (F06.0-06.2; F05), так и при шизофрении,
шизотипических, бредовых (F2) и аффективных
(F3) расстройствах. Сопровождение и
психофармакологическое вмешательство обеспечивается силами и средствами фельдшерско-акушерских
пунктов (ФАП), амбулаториями, медицинскими пунктами, кабинетами и центрами первичной
медико-санитарной помощи (ПМСП).
Вторичный уровень - специализированная психиатрическая помощь предоставляется
как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Во взаимодействии с врачами
ОПСМ, к основным функциям службы следует отнести организацию междисциплинарного
подхода оказания медицинской помощи, включающий предварительный отбор
пациентов, последующее сопровождение и наблюдение пациентов. Лечение осложнений
психических нарушений и выраженных личностных расстройств обусловленных ранее
перенесенными постпсихотическими эпизодами, шизофрении и других сочетанными
формами психической патологии.
В
амбулаторных условиях – помощь обеспечивается
консультативно-диагностическими подразделениями, как психиатрических – так и
многопрофильных лечебных учреждений (детских), больниц восстановительного
(реабилитационного) лечения, специализированных медицинских центров, в т.ч. и путем
организации «кризисной психиатрической помощи».
В стационарных условиях, психиатрическая
помощь в виде принудительной госпитализации в отделения общего типа и
принудительного лечения в отделениях с усиленным наблюдением, предоставляется
психиатрическими больницами. «Плановое» лечение психических расстройств осуществляется
психиатрическими отделениями в структуре многопрофильных лечебных учреждений. К
данной категории лиц, в соответствии с версией МКБ-10, относятся пациенты как с «первичным
психотическим эпизодом» – так и экзацербацией тяжелых прогредиентных проявлений
других психических расстройств, в большей степени – «психотического уровня»: F06.0-06.2 (органические психозы); тяжелые деменции
различной этиологии с явлениями психической спутанности и бредовыми состояниями
(F00- F03), психотическими
состояниями на фоне эпилепсии (F05х2, F06.02- F06.22) выраженными
личностными и поведенческими нарушениями на фоне органической патологии
головного мозга (F06; F07), (F20 (шизофрения); тяжелыми психотическими формами
моно- и биполярного расстройства с агрессивным и аутоагрессивным поведением (F31, F33), выраженными
личностными и поведенческими нарушениями на фоне когнитивного снижения и
умственной отсталости (F 72-F79). Поскольку клинические проявления психические
расстройств у данной категории лиц имеют признаками «тяжелого психического
расстройства», они подлежат срочной или экстренной принудительной
госпитализации в психиатрические учреждения [9]. После выписки из стационара, указанные
пациенты подлежат динамическому диспансерному наблюдению (группа «ТПР») медицинскими
учреждениями как «первичного», так и «вторичного» уровней, с оказанием
соответствующей помощи.
Третичный
уровень –
высокоспециализированная психиатрическая помощь оказывается пациентам с тяжелыми
и сложными психическими расстройствами (в т.ч. «двойным»
диагнозом), в случаях психических расстройств, связанных с зависимостью от
алкоголя и других психоактивных веществ, лечение которых требует организации и
использования высокоспециализированных методик психиатрического вмешательства. Оказание
высокоспециализированной помощи могут обеспечивается как региональными специализированными
отделениями, больницами, центрами, регионального подчинения, так и индивидуальными
медицинскими базами (подразделениями) научно-исследовательских институтов
Национальной академии наук и Министерства охраны здоровья Украины.
Выводы: Реализация предложенной многоуровневой модели
организации психиатрической помощи позволит обеспечить проведение комплексного
планирования и использования соответствующих финансовых и других материальных ресурсов,
выделенных с учетов структуры специфики и возможностей региональной системы
охраны здоровья населения. А так же, без существенных дополнительных финансовых
затрат, позволит сохранить и повысить качество и стабильность психиатрической
помощи населению Украины, её системную интеграцию как в общемедицинскую сеть,
так и учреждений науки и образования.
Литература:
1. Fakhoury W., Stefan P. The process deinstitutionalization:
an international overview.- Current Opinion in Psychiatry 2001; 15:187-192.
2. Eikelmann B. Grenzen der Deinstitutionalisierung?
Die
Sicht der Fasklinik.
Psychiatrishe Praxis 2000; 27,2: S
53-58.
3.
Семенова И.В. Многоуровневая модель организации медицинской помощи лицам с
психическими расстройствами». – Российский психиатрический журнал», 2012, №2, С.
25-29.
4.
Вайнгарен-Кремерс В. П., Горюнов С.В. Некоторые аспекты организации
психиатрической помощи в Нидерландах. – Ж. невропатологии и психиатрии, 2012, Т.12,
С. 69-75.
5.
Козырев В.И. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской
помощи населению: Автореф. дис. д-ра мед. Наук. М. 2000.
6.
Проект: «Стратегия развития охраны психического здоровья в Украине
предложенного Украинским НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии». –
Украинский НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии - Киев, 2013
7. Приказа МОЗ Украины № 400 от 18.05.2013 г.
«Об усовершенствовании порядка
предоставления психиатрической помощи детям» - официальный вестник Украины, 2013, №58, стр.- 43-49.
8.
Приказ МОЗ Украины № 397 «Об утверждении нормативно-правовых документов по
отдельным вопросам применения принудительных мер медицинского характера к
лицам, страдающим на психические расстройства»
- Киев – 08.10. 2002..
9.
Педак А.А. Психические и
психосматические расстройства в клинике врача общей практики-семейной медицины.
– Николаев: Илион, 2011.- 696 с.
ДЕІНСТИТУЦІОНАЛІЗАЦІЯ: ЧИ КОНЦЕПЦІЯ БАГАТОРІВНЕВОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ ПСИХІАТРИЧНОЇ
ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ
А.А. Педак
У роботі, через призму концепції
деінституціоналізації розглянуті
загальні питання одного із можливих
напрямків структурного вдосконалення фінансово-економічного
структурного вдосконалення системи організації психіатричної допомоги та
охорони психічного здоров’я.
Ключевые
слова:
деінституціоналізація,
организація, медична допомога, профілактика, психічні
розлади, інтеграція
психіатричної допомоги
в загальномедичну мережу.
Deinstitutionalisation: DOES concept of multilevel organization of
psychiatric care in UKRAINE
A.A. Pedak
In this paper, the concept of deinstitutionalisation
in the light of the common questions one of the possible ways to improve the
structural financial and economic structural improvement of the system of
mental health care and mental health.
Комментариев нет:
Отправить комментарий