СИНДРОМ ДЕМЕНЦИИ: ЭКСПЕРТНО-ПРАВОВЫЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ

        В соответствии со ст.1 «Определение терминов», п.1 Закона Украины «О психиатрической помощи» («Закон»)  – психические расстройства, это расстройства психической деятельности, установленные в соответствии с действующей в  Украине Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти, т.е. – МКБ-10 раздел F «Психические и поведенческие расстройства».  Статьи 7,11,27 «Закона», закрепляют право врача-психиатра на проведение соответствующего освидетельствования и установление диагноза в соответствии с общепризнанными международными стандартами диагностики МКБ-10.

         Таким образом «Закон» не предусматривает установление диагноза психического расстройства иными специалистами, кроме врача-психиатра. Однако на практике, многие врачи иных специальностей (невропатологи, терапевты, врачи общей практики и семейной медицины – ВОП/СМ) стали использовать термин «деменция» как собирательное понятие, объединяющее все когнитивные нарушения при «заболеваниях сопровождающихся деменцией», рассматривая, при этом, артериальную гипертензию и хроническую сердечно-сосудистую недостаточность как неотъемлемый предиктор возникновения деменции и когнитивных расстройств в целом, а легкие и умеренные когнитивные расстройства – как синоним, или как этап развития деменции [1, 2].

Следует отметить, что истоками такого масштабного интереса  многих исследователей и специалистов к данной проблематике, послужила концепция легких (умеренных) когнитивных нарушений, американского невролога R. Petersen (1997), который предложил использовать термин «умеренные когнитивные нарушения» (mild cognitive impairment) для обозначения преддементных расстройств высших психических функций, обусловленных преимущественно болезнью Альцгеймера [3].

         С какими же практическими трудностями приходиться сталкиваться медицинским специалистам, ВОП/СМ и психиатрам, при проведении диагностики и оказания помощи пациентам с диагнозом «Деменция»? Прежде всего, следует учитывать, что в соответствии с квалификационными категориями МКБ-10, «деменция» (F00-F03) является обусловленным заболеванием головного мозгом синдромом, отличительным признаком которого выступают нарушения ряда высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, способность к обучению, пониманию, установлению логических связей, а также счет, язык и речь.

         Нарушение памяти главным образом проявляются – затруднениями в повседневной деятельности, при сохранении независимого проживания, проявляющееся главным образом –  нарушением процессов усвоения нового материала, наличием в повседневной жизни затруднений с фиксацией, хранением и воспроизведением относительно местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей, информации полученной от родственников. Снижение когнитивных способностей проявляется в виде нарушения их продуктивности, не обусловливающие зависимости больного от окружающих в своей жизнедеятельности.

         С учетом тяжести состояния, когнитивные нарушения принято подразделять на легкие когнитивные нарушения (ЛКН) и умеренные когнитивные нарушения (УКН). ЛКН характеризуются снижением когнитивных способностей по сравнению с более высоким преморбидным уровнем, показатели которых могут оставаться в пределах  среднестатистической возрастной нормы или значительно отличаться от неё, отражаясь в жалобах больного. Чаще всего ЛКН проявляются снижением концентрации внимания и нарушениями кратковременной памяти, которые не привлекают внимание окружающих и не вызывают затруднений в жизнедеятельности индивида. К УКН принято относить моно- или полифункциональные когнитивные расстройства, явно выходящие за пределы возрастной нормы,  которые имеют своё отражение, как в жалобах пациента, так и могут фиксироваться окружающими. Данные расстройства не приводят к существенным затруднениям в  повседневной жизни пациента, однако  могут препятствовать более сложным видам  его интеллектуальной деятельности. Наличие легких и умеренных когнитивных расстройств должны подтверждаться данными соответствующих нейропсихологических методов исследования.        Легкое расстройство этих функций лишь ограничивает способность лица осознавать значение своих действий и руководить ими. 

         В соответствии с диагностическим критерием G1 МКБ-10, ухудшение памяти и  снижение других когнитивных функций обычно сопутствуют, а в  отдельных случаях и предшествуют, ухудшению эмоционального контроля и социального поведения или изменениям в мотивационной сфере (диагностический критерий G3). Снижение эмоционального контроля или мотивации, либо изменение социального поведения, должны характеризоваться, по меньшей мере, одним из следующих признаков: 1) эмоциональная лабильность; 2) раздражительность; 3) апатия; 4) огрубение социального поведения.

         А в соответствии с диагностическим критерием G2 –  ориентировка в окружающей обстановке у пациента должна быть сохранной на протяжении периода времени, достаточного для отчетливого выявления симптомов, перечисленных в критерии G1, т.е. должны отсутствовать признаки помрачения сознания,  клинически проявляющиеся симптоматикой  делириозного расстройства (F05). Помимо факта отсутствия помрачения сознания, к обязательным диагностическим категориям «Синдрома деменции» (СД), в МКБ-10 значится следующее прямое указание – «если на фоне СД имеют место эпизоды делирия, то данный диагноз следует отвергнуть». А в соответствии с диагностическим критерием G4  – симптомы, описанные в критерии G1, должны отчетливо наблюдаться  на протяжении, как минимум – шести месяцев. До истечения этого срока диагноз может носить только предположительный характер.

         Относительно диагностики «Сосудистой деменции» – F01, следует обратить внимание на необходимость верификации  клинических данных очагового  поражения головного мозга, на что может указывать факт присутствия, по меньшей мере, одного из нижеследующих проявлений: 1) монолатеральная спастическая слабость в конечностях; 2) монолатеральное повышение сухожильных рефлексов; 3) разгибательный подошвенный рефлекс; 4) псевдобульбарный паралич (G3).  Факт наличия клинических проявления должен подтверждаться как анамнестическими данными –  так и результатами обследования или тестирования, указывающие на наличие серьезного цереброваскулярного заболевания, которое в этиологическом контектсте, обоснованно может рассматриваться как связанное с деменцией (паралич в анамнезе, признаки инфаркта мозга  и т.д. – G4).

         Как правило, СД чаще наблюдается при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и других случаях деменции вызванной (или предположительно обусловленной) иными причинами (F02), нежели болезнь Альцгеймера или цереброваскулярное заболевание,  оказывающие первичное или вторичное воздействие на мозг. Указанный подход обусловлен тем, что общий принцип главы V МКБ-10 заключается в присвоении самостоятельного кода только тем клиническим состояниям, которые обладают определенными индивидуальными характеристиками. Такие убедительные клинические данные, оправдывающие подобный подход к деменции найдены при болезни Пика (G31.0), Крейцфельдта-Якоба (А81.0), а также (в некоторых случаях) при болезни Гентингтона (G10). В то же время в отношении деменции, развивающейся при болезни Паркинсона (G20) или в процессе заболевания, вызванного ВИЧ (В22.0), аналогичные веские основания для присвоения соответствующего кода отсутствуют. Однако для двух нижеуказанных расстройств, в классификации сделано исключение, поскольку они представляют большой интерес с клинической точки зрения и имеют большое значение в проблеме охраны здоровья населения. [4].

         При установлении диагноза СД, помимо клинических трудностей, специалисты сталкиваются и с юридически-правовой составляющей медицинского аспекта.  

Во-первых – с таким юридическим критерием, как право пациента на информированное добровольное согласие в связи с психиатрическим вмешательством и его последствиями, а также –  предполагаемым результатом медицинской помощи – ст.ст. 1, 13 «Закона». Установив диагноз СД, врач обязан получить в письменной форме информированное осознанное добровольное согласие пациента, на медицинское вмешательство и лечение, которое должно иметь четкое правовое  отображение в медицинской документации пациента. В вязи с чем, возникает вопрос: «А может ли пациент с данным диагнозом осознанно и самостоятельно осуществить указанные действия?». Ответ находим в положениях ст.30 Гражданского кодекса Украины (ГКУ) указывающей, что гражданская дееспособность физического лица сохраняется в случаях, когда физическое лицо может осознавать значение своих действий и руководить ими, при этом дефиниции «гражданской дееспособности» – соответствует возможность пациента своими действиями поддерживать и осуществлять гражданские права и обязательства, самостоятельно их исполнять и нести ответственность в случае их невыполнения.

         Во-вторых – учитывая тот факт, что течение СД сопровождается стойкими нарушениями мнестических и других когнитивных функций, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление и праксис, поэтому ее клинические проявления могут быть отнесены к «тяжелому психическому расстройству», в соответствие с которым данное лицо «не осознает значение своих действий и (или) не может руководить ими» (гражданская дееспособность – ст. 22 ГПКУ). 

         Если же речь идет об ограниченной дееспособности (ст. 36 ГКУ), законодатель применил формулу «психическое расстройство, которое существенным образом влияет на способность осознавать значение своих действий и (или) не может руководить ими». При этом следует учитывать, что суд может ограничить гражданскую дееспособность физического лица и в том случае, если оно страдает химическими и нехимическими аддикциями,  и тем самым ставит себя или свою семью, или других лиц, которых данное лицо, в соответствие с  законом обязано содержать,  в сложные условия.

В таких случаях, в соответствии со ст. 39 ГКУ, суд может принять решение об ограничении гражданской дееспособности такого физического лица – «физическое лицо может быть признано судом недееспособным, когда оно в случае хронического, стойкого психического расстройства не способно осознавать значение своих действий и (или) руководить ими». Данное лицо признаётся недееспособным с момента вхождения в силу соответствующего решения суда (ст.40 ГКУ). При этом следует учитывать, что правовой акт, который был заключен дееспособным физическим лицом в момент, когда оно «не осознавало значение своих действий и (или) не могло руководить ими», по  заявлению данного лица может быть признан судом недействительным, а в случае его смерти, по заявлению других лиц, у которых были нарушены гражданские права или интересы» (ст. 225 ГКУ).

В-третьих – учитывая, что указанные выше психические нарушения, с учетом выраженности их клинических  признаков,  могут квалифицироваться как «слабоумие», в проявлениях которого присутствует феномен «ненормального состояния рассудка», с изменением чувства и суждений,  заинтересованные лица (родственники, социальные службы, медицинские учреждения и др.) имеют право инициировать признание таких пациентов недееспособными, ходатайствуя об установлении соответствующей опеки. В данном контексте следует отметить, что врачи, не являющиеся психиатрами, не имеют право проводить первичное психиатрическое освидетельствование, а также инициировать в последующем судебно-психиатрическую экспертизу. Их заключение (а точнее мнение) носит предварительный характер, т.е. является основанием для последующего психиатрического освидетельствования.

         В-четвертых –  в случае совершения лицом правонарушения уголовного характера, диагностика СД (слабоумия) влечет за собой признание его невменяемым и неподсудным, поскольку данное лицо «не могло осознавать свои действия, (бездействия) или руководить ими вследствие хронического психического заболевання». В связи с этим, в соответствии с ст. 19 УКУ, решением суда к нему  могут быть применены принудительные меры медицинского характера.

         Таким образом,  в каждом конкретном случае, решение самостоятельно должно принимаеться врачом-психиатром, а  при необходимости –  и  путем подачи заявления и обращения в суд, на основании ст. 14. «Закона», которая относит диагностические критерии синдрома деменции к тяжелому психическому расстройству, поскольку пациент с данным диагнозом «неспособен самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности на уровне, который  обеспечивает его жизнедеятельность». Из вышеизложенного следует, что первичное право освидетельствования,  диагностирования и лечения СД, принадлежит исключительно врачам психиатрам, а право последующего терапевтического и социо-реабилитационного сопровождения принадлежит ВОП/СМ.

         Проблема верификации синдрома деменции является не менее сложным аспектом и для врачей судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ), особенно  в случае посмертной судебно-психиатрической экспертизы (ПСПЭ). В связи с чем, перед специалистами возникает необходимость проведения реконструкции психического состояния подэкспертного с учетом юридически значимого периода, т.е. – давности заболевания соотнесенного с периодом сделки (события и т.п.), в т.ч. за пределами диагностических категорий МКБ-10. Временный критерий – продолжительность манифестации симптоматики, не менее шести месяцев, введен для дифференциации деменции от явно обратимых состояний, первоначально проявляющихся идентичной картиной.   

         Следует отметить, что предложенные МКБ-10 критерии диагностики легкой степени нарушения памяти и когнитивного функционирования свидетельствуют, что с экспертной точки зрения уже умеренное расстройство памяти и когнитивных функций, несмотря на тот факт, что они относительны,  всё же определяют признаки недееспособности данного лица. Эти и другие обстоятельства делают диагностику легкой степени деменции проблематичной, поэтому многие больные с такими нарушениями не попадают в поле зрения врачей-психиатров, а наблюдаются ВОП/СМ и узкими специалистами.

На сложность и трудоёмкость посмертной СПЭ указывают также многочисленные данные, отечественной и иностранной литературы [5].  Ст. 251 КУАП,  ст. 57 ГПКУ, ст. 65 УПКУ (Доказательства) одинаково трактуют понятие «доказательства» и относят к ним любые фактические данные, на основе которых устанавливаются обстоятельства, имеющие значение для разрешения дела. Они устанавливаются на основании объяснений сторон и третьих лиц, показаниями свидетелей, письменными, вещественными доказательствами, заключениями эксперта и др. [6]. Наличие данных  медицинской документации о перенесенной мозговой катастрофе в виде инсульта, с последующим присоединением признаков деменции, в  виде выраженных расстройств памяти с нарушениями ориентировки, грубого снижения интеллекта и критики –  до факта юридической процедуры, позволяют экспертам  прийти к заключению о наличии СД в юридически значимый период.

         В случаях отсутствия объективной информации, экспертам приходится проводить реконструкцию клинической картины заболевания, исходя из свидетельских показаний очевидцев. При противоречивых показаниях свидетелей следует учитывать тот факт, что синдром деменции – состояние необратимое, т.е.  данное расстройство «присутствует –  или его нет», при этом симптоматика может «мерцать», но с незначительным уровнем корреляций. В случае несовпадения –  такие показания должны иметь аргументированное объяснение с экспертной точки зрения, либо опровергнуты в соответствии с существующими в науке правилами. При необходимости в опровержении показаний свидетеля, закон предоставляет право эксперту запрашивать  дополнительные по данному делу  материалы. В случае если это не было проведено, показания свидетеля сохраняют для эксперта свою юридическую силу и игнорировать их исходя из разных причин, эксперт не правомочен. [7].

         Аналогичная ситуация, связанная с противоречивостью свидетельских показаний, может возникнуть и при очном освидетельствовании, что, в ряде случаев, объясняется или парциальным характером психического дефекта у подэкспертных (сосудистая деменция), или личной заинтересованностью свидетелей. В первом случае –  экспертное заключение формируется, опираясь на объективные данные, когда описанные свидетелем психические расстройства укладываются в клиническую картину, характерную для данного заболевания и соответствуют выявленным при проведении обследования расстройствам. Во втором случае – необходимо обращать внимание  на собственно характер конкретной (оспариваемой) сделки, который может свидетельствовать о нарушении критических способностей больного. Так, утрата единственного жилья, связанная с его продажей за мизерную сумму, прижизненное дарение квартир и домов малознакомым людям, с утратой права проживания в них или др. – косвенно свидетельствует о наличии у подэкспертных выраженных психических нарушений. Непосредственно подтверждает факт наличия в период «сделки» грубых психических расстройств и поведение подэкспертных, характеризующееся пассивностью при подписании документов –  т.е. повинуясь указаниям заинтересованных лиц, они не интересуются их содержанием, а выраженная социальная дезадаптация  выступает маркером тяжести психического расстройства и может использоваться как дополнительный экспертный критерий.

         Результаты клинического обследования, характеризующиеся грубыми нарушениями памяти и интеллекта, слабодушие, в сопоставлении с отрывочными сведениями о неправильном поведении, нарушении ориентации в бытовых вопросах, позволяют вынести экспертное заключение о наличии деменции и в период сделки, даже при отсутствии подробного описания психического состояния в юридически значимый период. Проявления тотального слабоумия, выявленные на момент проведения СПЭ, свидетельствуют о давности начала заболевания и косвенным образом подтверждают экспертное заключение о наличии у подэкспертного в юридически значимый период  признаков деменции. Однако данный критерий является дополнительным и может учитываться только в совокупности с другими объективными данными, содержащимися в материалах гражданского дела и медицинской документации [8].

         Познавательным для отечественных специалистов могут служить такие признаки «завещательной дееспособности» из гражданского права Великобритании, которые подразумевают способность лица сделать юридически действительным распоряжение относительно своего имущества на случай смерти:

         1) понимание завещателем юридического значения и его последствий;

         2) осведомленность завещателя о характере и размерах своей собственности;

         3) знание имен своих близких родственников и способность оценить право каждого из них на его собственность;

         4) отсутствие «ненормального состояния рассудка», которое может изменить его чувства и суждения и повлиять на содержание завещания.

         В случае если во время составления завещания лицо страдало психическим расстройством, действительность данного завещания может быть подвергнуто сомнению и оспорено. При этом Оксфордское руководство по психиатрии дает следующее определение СД: «Деменция обычно проявляется нарушением памяти. Хотя деменция развивается, как правило, постепенно, в большинстве случаев окружающие начинают замечать её после обострения, вызванного либо изменениями в социальных условиях, либо интеркуррентным заболеванием. При хорошем владении социальными навыками больному нередко удается, несмотря на серьезное снижение интеллекта, поддерживать видимость нормальной социальной жизни» [9].

         В США правовое понятие «завещательной дееспособности» определяется как – «факт наличия у наследователя достаточных психических способностей, позволяющих понимать юридическое значение завещания, знать размеры, характер и состояние своей собственности, ориентироваться в отношениях со своими потенциальными наследниками, а также с теми, чьи интересы могут быть затронуты завещанием. Воля и суждения завещателя должны быть свободны и разумны, чтобы он мог оценивать правомочность имущественных притязаний со стороны наследников».

         Следует отметить, что более активное и практическое применение существующей в нашей стране нормативно-правовой базы позволяет защитить права пациентов с психическими расстройствами, путем использования нижеследующих оснований для назначения судебно-психиатрической экспертизы при оспаривании сделок. Ст. 52 ГКУ,  в качестве наиболее часто встречающегося основания считать сделку недействительной, определяет сделку, совершенную гражданином, признанным недееспособным вследствие душевной болезни или слабоумия. При этом, сделка совершенная  дееспособным гражданином, однако находившемся в момент её совершения в таком состоянии, когда он не мог понимать значение своих действий или руководить ими – может быть признана судом недействительной по иску этого гражданина (ст. 55 ГКУ). Из комментариев к данной статье следует, что в данном случае речь идет о временном расстройстве психики, нервном потрясении и т.д., в силу которых лицо не могло понимать значение своих действий и не имело возможность руководить ими.

         Ст. 56 ГКУ предусматривает, что сделка, совершенная вследствие заблуждения, имеющего существенное значение, может быть признана недействительной по иску стороны, действовавшей  под влиянием заблуждения. При этом заблуждение рассматривается как ошибочное представление о фактических обстоятельствах сделки, возникшее в силу оплошности, невнимательности одной из сторон. В соответствии с формулировкой, под заблуждением понимается – «несоответствующее, неправильное, одностороннее отражение предметов, явлений в сознании человека» («Логический словарь», Кондаков Н.И, 1971).  В данном случае лицо совершает сделку в силу ошибочных представлений о её фактических обстоятельствах, при этом не имеет значение, является ли такое заблуждение добровольным или же оно инспирировано иным лицом путем индуцирования. Закон не оговаривает какой-либо медицинский критерий заблуждения как определенного психического состояния.

Таким образом, ст. 56 ГКУ соотносится  не столько с наличием психического расстройства – сколько с фактом наличия психического компонента, в соответствии с которым сделка может быть признана  недействительной. В связи с чем, под данную категорию могут попадать не только больные люди, но и широкий круг здоровых лиц с психоэмоциональными и соматогенными реакциями на внешние раздражители в виде стрессорных реакций различного уровня, включая лиц с зависимым поведением вследствие употребления алкоголя и других психоактивных веществ. Поэтому, решение указанных вопросов более целесообразно проводить в составе комплексной психолого-психиатрической экспертизы, с привлечением  врачей смежных специальностей.

         Отдельно следует отметить, что в постановлении Пленума Верховного суда Украины №8 от 30.05. 1997 г. дано разъяснение о недопустимости постановки перед экспертами правовых вопросов, решение которых отнесено законом к компетенции суда, в том числе о невменяемости, недееспособности и т.п. Законодательство также прямо требует от экспертов мотивированных ответов на поставленные вопросы – в уголовном процессе и обоснованных ответов – в гражданском процессе (ст. 200 УПК, ст.ст. 53, 66, 147 ГПК).

Таким образом, практическое применение широкого комплекса медико-правововых и социо-реабилитационных  инструментов в практической деятельности специалистов различного профиля системы здравоохранения, социальной политики и юриспруденции, в контексте выше изложенных проблемных вопросов,  позволит повысить качество жизни не только пациентов психиатрического профиля, но и многих лиц преклонного возраста, их родственников  и всех граждан.

          

        

Литература

         1.  Носачев Г.Н. Методологические, правовые и этические вопросы диагностики синдрома деменции/ Российский психиатрический журнал №2, 2012 стр.58-63.

         2. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. Рус. Мед. Журн. 2002; 12-13: 539.

         3. Petersen R. S., Smith G.E., Waring S.L., et al. Aging, memori and mild cogninive impairment. Int. Psychogeriatr 1997;9: 37-43.

         4. Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями) / Сост. Дж. Э.Купер; Под ред. Дж. Э. Купера / Пер. с англ. Д. Полтавца – К.: Сфера, 2000. – 464 с.

         5. Яхимович Л.А., Горинов В.В. Завещательная дееспособность лиц с психическими расстройствами (критерии экспертных оценок в России и некоторых зарубежных странах) // Российский психиатрический журнал, №1, 2005, С. 37-41.

         6. Первомайский В.Б., Илейко В.Р. Доказательство судебно-психиатрических выводов // Архів психіатрії.  –  2005 – Т. 2 (41). –  С. 37-40.

         7. Первомайский В.Б.  Ошибки при обосновании и формулировании выводов посмертной судебно-психиатрической экспертизы //  Архів психіатрії. – 2008. – Т. 1 (52). – С. 35-39.

         8. Судебная психиатрия: Учебное пособие/ Т.Б. Дмитриева, А.А. Ткаченко, Н.К. Харитонова, С.Н. Шишков. – М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.–  752 с.

         9. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. –  К.: Сфера, 1997. – Т.1.–  300 с.

ПРОБЛЕМА ОГРАНИЧЕННОЙ ВМЕНЯЕМОСТИ В АСПЕКТЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

         Прием психоактивных веществ (ПАВ) приводит к расстройству психики и поведения, тяжесть которых находится в пределах - от легких состояний опьянения и синдрома зависимости - до психотических состояний и деменции. Динамика и тяжесть развития расстройств зависит от потребляемого вещества, длительности его приема, биогенетических факторов организма и социальных предпосылок.

С распространением злоупотребления наркоти­ками связан и рост преступности в этой среде. Динамика роста преступлений в Украине наглядно свидетельствует об актуальности этой проблемы для государства. Только в период с 1990 по 2000 г.г., показатель количества правонарушений связанных с оборотом наркотических веществ, увеличился почти в 6 раз, с 14,0 до 85,8 на 100 тыс. населения. За последнее десятилетие количество преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, растет ежегодно в среднем на 12%, а число регистрируемых наркозависимых увеличивается на 10-15% .

Известно, что вли­яние опьянения на состояние психической деятельности, на способность осознавать значение общественно опасных дей­ствий и руководить ими практически не подвергается специальному исследованию судом, поскольку существует презумпция вменя­емости субъекта, действовавшего в состоянии опьянения, регламентированная ст.21 Уголовного Кодекса Украины (УКУ). Вместе с тем экспертная практика показывает, что при непсихотических состояниях вызванных употреблением психоактивных веществ, клинически не определяются те расстройства, которые имеют место при психотических состояниях, однако способность со­знательной регуляции поведения, как правило, затруднена. Поэтому в рамках институции ограниченной вменяемости особого внимания заслуживает проблема экспертной оценки состояния острой интоксикации,  синдрома зависимости и отмены, а также  других обусловленных ин­токсикацией непсихотических состояний. Следует признать, что такие затруднения в осознанно-воле­вом поведении являются реальностью и служат основанием для постановки проблемы в целом.

Часть 1 ст.20 УКУ изложена в следующей редакции: «Подлежит уголовной ответственности лицо, признанное судом ограниченно вменяемым, то есть такое, которое во время совершения преступления, вследствие имеющего у него психического расстройства, не было способно в полной мере осознавать свои действия (бездействий) и/или руководить ими». И соответственно  ч. 2. ст. 20 УКУ, признание лица ограниченно вменяемым учитывается судом при вынесении наказания и может быть основанием для применения принудительных мер медицинского характера с аказания и может быть основанием для применения принудительных мер медицинского характера.ощи населению, предупреждения общестучетом степени тяжести совершенного правонарушения.

 Однако, не смотря на тот факт, что закон принят и категория ограниченной вменяемости введена, а проблемы юридического (психологического), медицинского (психиатрического), и нормативно-юридического (правоприменения)   порядков остались до конца не разрешенными. Нововведение (2001 г.)  актуализировало проблему поиска объективных критериев ограниченной способности лиц осознавать свои действия и руководить ими. Если же вернуться к содержанию ч.1 ст. 20 УКУ, то мы увидим,- что в качестве медицинского критерия огра­ниченной вменяемости выступает «психическое расстройство». Такая формулировка медицинского критерия «ограниченной вменяемости» - без конкретизации четких психопатологический состояний и расстройств, дает  возможность её широкой,  без каких-либо ограничений, интерпретации.

Прием психоактивных веществ (ПАВ) приводит к расстройству психики и поведения, тяжесть которых находится в пределах - от легких состояний опьянения и синдрома зависимости - до психотических состояний и деменции. Динамика и тяжесть развития расстройств зависит от потребляемого вещества, длительности его приема, биогенетических факторов организма и социальных предпосылок. К наиболее проблематичным в этом плане  клиническим критериям относится синдром зависимости от ПАВ. Известно, что обсессивный, компульсивный и импульсивный варианты па­тологического влечения являются последовательными этапами развития единого психопатологиче­ского образования — синдрома патологического влечения к наркотикам — и отражают основные стадии развития токсикоманий. По данным Т.В Клименко., А. С. Субханбердина (2002), при обсессивном варианте патологическое вле­чение к ПАВ не оказывает су­щественного влияния на социальную и в том числе  криминальную активность лиц. Лежащая в осно­ве навязчивых нарушений слабость волевой сферы находится под контролем интеллекта, который на­ряду с социальной ориентацией морально-нравст­венных установок и социально-ограничительных представлений и определяет поведение больных. Судебно-психиатрическая оценка в этих случаях должна строиться на анализе соотношения патоло­гического влечения к ПАВ с другими пси­хопатологическими образованиями, обусловлен­ными основным расстройством и сочетанными с ней психиче­скими аномалиями в сопоставлении с их влиянием на возможность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

Зарегистрированные при компульсивном варианте такие патологического влечения, как: выраженные аффектив­ные нарушения, явления аффективно суженного сознания, характерная для этих лиц парциальная интеллектуальная слабость в отношении вопросов, связанных с ПАВ, при сохранном общем интеллектуальном уровне ограничивают возмож­ность в полной мере осознавать фактическую сто­рону и общественную опасность деяния или руко­водить своими поступками при совершении проти­воправных действий,  ставят под вопрос  целесообразность применения в отношении этих лиц ст. 20 УКУ.

При этом следует учитывать, что сформулированное в указанной статье понятие ограниченной вменяемости является одним из аспектов вменяемости и обстоятельст­вом, которое по усмотрению суда может быть рас­ценено как обстоятельство, смягчающее наказа­ние, ее применение возможно лишь в отношении лиц с первичным механизмом актуализации влече­ния. В отношении же лиц с вторичным по механизму развития влечением, рекомендуется придерживать­ся положения о невозможности смягчения наказа­ния, поскольку они по своей воле привели себя в состояние «опьянения».

Пароксизмальный тип динамики импульсивного варианта патологического влечения к ПАВ с качеством его неодолимости и бы­стро нарастающим чувством овладения пережива­ниями, отсутствие внутренней переработки побуж­дений, автоматизированный и стереотипный хара­ктер действий, связанные с реализацией влечения, витальный аффект, признаки измененного созна­ния на высоте развития влечения, свидетельствуют о его психотическом уровне, полностью соответствуют в случае его выявления в период совершения ООД понятию временного болезненного расстрой­ства психической деятельности как одному из ме­дицинских критериев невменяемости и являются основанием для решения вопроса об экскульпации.

Следующий аспект проблемы ограниченной вменяемос­ти — нормативно-юридический, или аспект правопримене­ния. Теория и практика могут неодинаково относиться к ог­раниченной вменяемости. Практика требует ответа на вопрос о правовых последствиях ограниченной вменяемости. Это уже вторично, хотя и очень важно, прежде всего, с экономических и организационных позиций. Проблемы ограниченной вменяемос­ти и правоприменения должны существовать не зависимо, не подменяя друг друга.

            В ч.2 ст. 20 УК Украины «Ограниченная вменяемость» указано — «Признание лица ограниченно вменяе­мым учитывается судом при назначении, наказания и может быть основанием для применения принудитель­ных мер медицинского характера».           Таким образом, суду предоставлено право при назначении наказания применить принудительные меры медицинского характера. Учитывая, что лицо, признаваемое ограниченно вменяемым, является субъектом преступления, а его действия содержат состав преступления, в связи с этим, возникает и такая проблема, как принятие решения судом о назначении наказания, в т.ч. – применение мер медицинского характера (ч.2 ст.20 УКУ). Речь в данном случае идет о возможном вынесении наказания с одновременным применением принудительных мер медицинского характера (ПММХ), а не о замене наказания таковым. Данная позиция исходит из того, что  ПММХ  не являются мерами уголовного наказания.

Следует отметить, что в соответствии с ч.2 ст.416 УПК «принудительные меры медицинского характера применяются лишь к лицам, являющимся общественно опасными». Из чего следует, что к ограниченно вменяемому лицу  применение мер медицинского характера может быть применено, при условии признания его социальной опасности. Таким образом, исходя из того, что «общественная опасность» является подвижной во времени категорией и к моменту рассмотрения дела в суде может быть утрачена, поэтому только суд, исходя из характера, степени общественной опасности совершенного деяния и наличия психического расстройства, оказывающего существенное влияние на способность субъекта преступления к осознанной деятельности, может признать необходимость назначения данному лицу принудительных мер медицинского характера (ст. 420 УПК).

Ст. 94 УКУ выделяет четыре вида прину­дительных мер медицинского характера: предоставле­ние амбулаторной психиатрической помощи в прину­дительном порядке, госпитализация в психиатричес­кое учреждение с обычным наблюдением, госпитали­зация в психиатрическое учреждение с усиленные на­блюдением, госпитализация в психиатрическое учреж­дение со строгим наблюдением. Как видно из вы­шеперечисленного, только одна принудительная мера медицинского характера не связана с госпитализацией в психиатрический стационар — это предоставление амбулаторной психиатрической помощи в принуди­тельном порядке, поскольку ч.2 ст. 94 УКУ определено, что амбулаторная психиатрическая помощь в принудитель­ном порядке может быть применена судом к лицу, стра­дающему психическими расстройствами. Таким образом, принудительное лечение осужденных лиц с синдромом зависимости от ПАВ может быть только в случае признания их «ограниченно вменяемыми».

В заключение необходимо отме­тить, что проблема уголовной ответственности лиц с психическими нарушениями, совершивших противо­правные деяния и признанных судом ограниченно вме­няемыми, заключается не столько в назначенной мере наказания, сколько в выработке правильных подходов к вопросу их медицинской реабилитации и механизме ее осуществления.

Рекомендации:

1. Экспертные вопросы относительно лиц с зависимостью от ПАВ должны строиться на анализе соотношения патоло­гического влечения к ПАВ с другими пси­хопатологическими образованиями, обусловлен­ные основным расстройством и сочетанными с ним психиче­скими аномалиями в сопоставлении с их влиянием на возможность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

2. При решении экспертных вопросов относительно вменяемости лиц с зависимостью от ПАВ необходимо учитывать возможность подэкспертного давать  логически объяснимую  и адекватно-мотивационную характеристику умышленным деяниям (умыслу), несмотря на факт присутствия медицинского критерия.

3. Принудительному лечению на основе ст. 96 УКУ, не зависимо от вида назначенного наказания, подлежат только лица, которые совершили преступления и  страдают на заболевания, которые представляют опасность для здоровья окружающих, при этом следует учитывать, что алкоголизм и наркомания к этим заболеваниям не относятся, поскольку они относятся к «социально опасным» и не создают непосредственную угрозу для здоровья других лиц.

4. В соответствии со  ст. 76 УКУ лечение от алкоголизма и наркомании может бать применено судом в порядке обязательства в отношении лица, освобожденного от наказания с испытанием. Такое лечение не относиться к принудительным мерам, поскольку обязанность прохождения лечения возлагается непосредственно на осужденного, а не на органы охраны здоровья. Принудительное лечение от алкоголизма и наркомании может быть так же инициировано в соответствии с положениями ст.16 Закона Украины «О мерах противодействию незаконного оборота наркотических, психотропных средств и прекурсоров и злоупотреблению ними».

Выводы:

1.      За период девятилетнего существования института ограниченной вменяемости имеются существенные медико-социальные и правовые проблемы его практического применения, связанные с несовершенством законодательной базы.

2.      Имеющиеся практические и теоретические данные указывают на необходимость:

       а)  определения формулы вины при ограниченной вменяемости;

    б) законодательного утверждения вида принудительной меры медицинского характера в отношении лиц, признанных судом ограниченно вменяемыми.

     в) внесений комплексных изменений в законодательную норму вменяемости, невменяемости и ограниченной вменяемости, их правоприменения. 

СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ: ВЛИЯНИЕ МЕДИКО-ПРАВОВЫХ И ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКИХ МЕР ПО РЕГУЛИРОВАНИЮ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

В статье рассматриваются возможные  принципы регулирующего влияния  медико-правовых и общественно-политических мер государства направленные на профилактику распространения и потребления психоактивных веществ.

           

Ключевые слова:   опьянение, потребители психоактивных веществ, метадон, государство, регуляторная политика, законодательство, профилактика.

            Основами законодательства Украины о здравоохранении определены такие социально опасные заболевания как: венерические, психические, туберкулез, СПИД, лепра и в т.ч. –  хронический алкоголизм и наркомания. Большинство из потребителей психоактивных веществ (ПАВ) часто вовлекаются в преступную деятельность, обусловленную необходимостью приобретения наркотических средств, сопряженную с кражами, изготовлением, распространением и торговлей ими [1]. В соответствии с международными статистическими данными, в среднем около 50% насильственных и имущественных преступлений совершаются после употребления алкоголя или наркотических препаратов, но это совсем не значит, что между употреблением ПАВ и правонарушением есть прямая связь.

            Состояние опьянения, вызванное употреблением психоактивных веществ (ПАВ), при определенных обвинениях – правонарушениях (хулиганство, управление транспортом в нетрезвом состоянии и т.п.), в странах западной Европы, является определенной проблемой [2]. Однако в Украине указанная проблематика имеет противоположную направленность, поскольку наличие факта интоксикации (опьянения) при противоправных действиях, в соответствие с Законом, носит отягощающий характер, с вытекающими  правовыми последствиями, помимо случаев связанных с применением мер медицинского характера [3,4]. Поэтому факт вли­яния опьянения на состояние психической деятельности, способность осознавать значение общественно опасных дей­ствий и руководить ими практически не подвергается специальному исследованию судом, поскольку существует презумпция вменя­емости субъекта, действовавшего в состоянии опьянения, регламентированная ст.21 Уголовного Кодекса Украины (УКУ) [5]. 

            Вместе с тем экспертная практика показывает, что при непсихотических состояниях вызванных употреблением психоактивных веществ, способность со­знательной регуляции поведения, как правило, затруднена. «Внедрение» в Украине среди опийных (и не только) наркоманов заместительной терапии синтетическим опиатным анальгетиком «Метадон» – поставило вопрос о необходимости современного правового и общественно-политического реагирования в ответ на «легальное» употребление индивида ПАВ и как эти меры влияют на права потребителя. При этом следует учитывать, что в свою очередь, прием психоактивных веществ, в т.ч. «заместительная» доза Метадона, каннабиоидов (марихуана)  приводит к расстройству психики и поведения, тяжесть которых может находиться в пределах –  от легких состояний опьянения и синдрома зависимости –  до психотических состояний и деменции. А динамика и тяжесть развития указанных расстройств зависит от потребляемого вещества, его дозы, длительности  приема, биогенетических факторов организма, сопутствующих веществ (алкоголь, снотворные и т.д.) и социальных предпосылок. Относительно Метадона следует так же отметить, что он обладает сложным морфиноподобным действием, проявления абсинентного синдрома, наступающего  в случае отмены приема Метадона – аналогичны отмене Морфина. В настоящее время, нелегальное применение Метадона потребителями ПАВ имеет тенденцию к более широкому распространению и всё чаще документируется правоохранительными органами.

            Основными юридическими документами регулирующие  взаимоотношения в этой области являются –   Закон Украины (1995) «О мерах противодействия незаконному обороту наркотических препаратов, психотропных средств и прекурсоров и злоупотребление ими» с последующими изменениями и дополнениями, а также Закон Украины (2000) «О психиатрической помощи» [6]. Если существующая  правовая база определяет  и регулирует противодействие незаконному потреблению ПАВ, только в тех случаях, когда потребитель их употребляющий проявляет признаки «опасного поведения», тогда закономерно выступает вопрос: «А какие меры общественного, юридического и медицинского характера общество и государство в целом,  должны применять к индивиду, который принимает ПАВ и при этом не совершает общественно опасных  и противоправных действии, и нужны ли они?».

            Анализ данных о правовой и общественно-политической ситуации, в ответ на «легальное» потребление ПАВ, позволяет определить следующие аспекты указанной проблематики.

            1. Первый вопрос, на который нам необходимо ответить –  можно ли считать употребление ПАВ «приватным» занятием и если можно, то при каких обстоятельствах? А также – роль и объем государственного вмешательства – регулирования?  При  этом следует учитывать, что права человека обычно определяются как базовые неотчуждаемые права индивидов, защищаемые несколькими международными конвенциями и соглашениями, включая Всемирную декларацию прав человека,  Международное соглашение по гражданским и политическим правам, а также Международное соглашение по экономическим, социальным и культурным правам. В этом контексте рассматривается и право индивида на частную жизнь, в том числе оно относится и к потребителю ПАВ.

            Следует заметить, что в обществе употребление ПАВ является довольно распространенным занятием, которое носит как открытый (табакокурение, спиртные напитки), так –  скрытый (каннабис, психостимуляторы, в т.ч. многочисленный перечень психоактивных лекарственных препаратов и т.д.) и  нелегальный характер – употребление  Экстази, ЛСД, амфетаминов, кокаина и героина и других тяжелых наркотиков.   Такое зависимое поведение, по своим механизмам, аналогично многим другим аддиктивным формам поведения частного лица –   употреблением кофе или чая, увлечение спортом (горнолыжный, скалолазание и т.д), туризм,  азартные игры или «патологический гемблинг» (компьютерные игры, игровые залы и казино), которые воспринимается обществом и государством как частная жизнь.

            Если общество принимает факт употребления ПАВ, как одного из аспектов его частной жизни, тогда возникает необходимость в разграничении добровольного (безвредного) употребления ПАВ и компульсивного (вредоносного, зависимого) влечения с учетом фактора риска последствий, связанных с употреблением ПАВ и другими видами занятий, что в частности касается и азартных игр (казино, игральные автоматы).  Поэтому обоснованно сделать вывод, что  осознанное и безопасное употребление ПАВ является частным, хотя и рискованным, а иногда и вредоносным по последствиям, поведением – невозможно, поскольку трудно определить существенные различия в благоприятных воздействиях, факторах риска и вредных последствиях и других сопоставимых видов деятельности в частной жизни.

            Таким образом, из вышеизложенного следует, государство должно реагировать на употребление ПАВ, точно так же, как и на другие сопоставимые формы зависимого поведения, т.е., законодательная база должны быть аналогичной в отношении и других «особо опасных» форм поведения. С другой стороны, принцип равенства требует, чтобы одинаковые случаи трактовались одинаково или чтобы юридические определения преступлений соответствовали категориям человеческого поведения, поддающимся интерпретации. Поэтому меры на полное запрещение  или ограничение употребления ПАВ должно быть наименее ограничительными, т.е. –  наименее навязываемым вмешательством, полезным для предотвращения факторов риска и вредных последствий их потребления.

            То есть, норма применимая к вмешательству государства и нацеленная на предотвращение или смягчение факторов риска и уменьшения вредных последствий употребления ПАВ, по презумпции не отличается от таковой в отношении частной жизни при других аддиктивных форм поведения. Применение вышеизложенных позиций требует от правительства, наряду с контролем над поставками и употреблением ПАВ,  переноса акцента вмешательства на профилактику и смягчение опасных и вредоносных последствий, обусловленных их потребление. Примером такого вмешательства служат: просвещение потребителей ПАВ в отношении опасных и вредных последствий их употребления, предоставление им благоприятных возможностей отказаться от их употребления или потреблять их более безопасным способом, а также оказание содействия в организации и доступности медицинской помощи и лечения.

            2. Фактор приватности и автономии употребления ПАВ должен считаться прерванным в случае наличия признаков компульсивного (вредоносного) характера употребления ПАВ. В данном случае, государство реагирует такими действиями, когда в силу вступают юридические критерии «опасности для себя и окружающих», направленные на  предотвращение или минимизацию этого риска и его вредоносных последствий [7].

            3. Относительно формы вмешательства, торговля наркотиками представляет трудную дилемму для государства, политика которого направлена на контроль   их потребления. Так, с одной стороны действия государства, направленные на сокращения поставок наркотиков за счет повышения эффективности в работе путем пресечения поставок и торговли ими, без снижения спроса на них – могут вызвать «эффект бумеранга» для потребителей и общества. Поскольку сокращение дорогих «нелегальных» - «тяжелых» наркотиков приводит к расширению более доступных и дешёвых «скрытых» и «открытых»  ПАВ, в большинстве случаев изготавливаемых кустарно, с использованием официально разрешенных к употреблению лекарственных препаратов, в состав которых входят и прекурсоры. При этом, вредоносный эффект связанный со здоровьем и жизнью потребителей, резко возрастает.

            Ярким примером тяжелых последствий такой тактики служат  факты роста самогоноварения и гибели потребителей в период непродуманного «сухого антиалкогольного закона» М. Горбачева в СССР. А также массовые факты тяжелой наркотической интоксикации, связанные с потерей психического и физического здоровья подростков в Украине, как следствие употребления каннабиодов, как  вытяжки из соцветий конопли («молочко», «кашка») – вызывающие хронические шизоформные психотические состояния. А также случаи неконтролируемого применения лекарственного препарата «Трамадол», в короткое время приводящего к тяжелым, инвалидизирующим последствиям в виде развивающегося на фоне потребления хронического психоорганического синдрома.

            Приведенный анализ  позволяет прийти к выводу, что правовые и общественно-политические меры относительно распространения потребления ПАВ не урегулированы и не соответствуют реалиям времени, поскольку должны:

            1. Быть динамичными, отвечать сложившейся ситуации и постоянно совершенствоваться – коррекция и внесение изменений, в частности в Закон Украины (1995) «О мерах противодействия незаконному обороту наркотических препаратов, психотропных средств и прекурсоров и злоупотреблению ими», как устаревшему и несоответствующего современным реалиям, входящим в противоречие с многими положениями Закона Украины «О психиатрической помощи».

             2. Учитывать значимость такого существенного фактора, как –  «уровень нанесенного вреда», вызванного в результате потреблением ПАВ и роль правовой системы и  здравоохранения в реализации этих целей.

              3. Способствовать формированию современных концепций и принципов способствующих своевременному принятию адекватных правовых и политических мер в отношении противодействия распространения  и потребления ПАВ.

   

Литература

1.                 Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» від 19 листопада 1992 р. №2801-ХІ // Відомості Верховної Ради. – 1993. – №4. – д С. 19.

            2. Hague Q., Cumming I.  Intoxication and legal defences. – Advances in Psychiatric 

Treanment. –  2005. – vol. 11. – P. 58-70.

           3. Педак А.А., Педак Т.А.  Профилактика общественно опасных деяний среди лиц злоупотребляющих психоактивными веществами в аспекте принудительных мер медицинского характера // Материалы V Международной научно-практической конференции «Фармацевтическое право  и доказательная фармация в Украине». –   Харьков.  –  2008. –  С. (37- 41).

           4. Чуприков А.П., Педак А.А. Медико-правовые вопросы профилактики общественно опасных действий среди лиц употребляющих психоактивные вещества // Архів психіатрії. –  2006. –  Т.12, №1-4 (44-47).- С. 151-160.

            5. Кримінальний кодекс України від 5 квітня 2001 р. №2341-111 // Відомості Верховної Ради.  –  2001. – №25-26. –  С. 131.

            6.  Закон України «Про психіатричну допомогу».- Київ, «Сфера», 2000. –  49 с.

            7. Організація, критерії та порядок психіатричної допомоги в примусовому порядку:  Методичні рекомендації / Сост. В.С.Підкоритов, О.А. Ревенок, А.П.Чуприков, В.Д. Мішієв, А.А. Педак . –  МЗ України. –  Київ, 2009. –  46 с.

                                            

À.À. Pedak., T.A. Pedak

Regional Psychiatric Hospital of Mykolaiv

Department of criminal search in Ministry of internal affairs of Ukraine

KEF: INFLUENCE of MEDICAL LEGAL And  SOCIAL POLITICAL MEASURES ON ADJUSTING of the USE of  PSIKHOAKTIVE MATTERS

(To the question about legitimacy of the use of deputize therapy of Methadone)

In the article possible principles of regulative influence of medical legal and social  political measures of the state are examined the distributions and consumptions of psychoactive matters directed on a prophylaxis. 

Keywords:   intoxication, users of psychoactive matters, methadone, state, regulator policy, legislation, prophylaxis.