PREVENTION OF DANGEROUS SOCIAL ACTION: EXPERT LEGAL AND INSTITUTIONAL MATTERS OF PSYCHIATRIC CARE forcibly

PREVENTION OF DANGEROUS SOCIAL ACTION: EXPERT LEGAL AND INSTITUTIONAL MATTERS OF PSYCHIATRIC CARE forcibly

UDC 340.63:343.1-056.34

AA Pedak

PREVENTION OF DANGEROUS SOCIAL ACTION:

EXPERT LEGAL AND INSTITUTIONAL MATTERS OF PSYCHIATRIC CARE forcibly

Mykolayiv Regional Psychiatric Hospital № 2

In Ukraine entered into force adopted by the Supreme Council of   the new Criminal Procedure Code (CPC 2012) [1]. The position of the CPC, the Ukrainian Criminal Code (CC) and the Law of Ukraine "On Psychiatric Care" (Suppe) form the basis of modern regulatory framework of mental health care to the population, both on general grounds and forcibly to prevent socially dangerous actions of the relevant category patients [2,3]. In this connection, it should be noted that the phenomenon of crime in accordance with Part 1 of Article 18 of the Criminal Code, a  legal fact, in which -   sanity is a mandatory feature of the perpetrator. According p.1.st. 19 of the Criminal Code the defendant is the person who, at the time of the crime could be aware of their actions (or omissions) and control them, so the person   who at the time the offense was not able to be aware of their actions (or omissions) and manage them as a result of chronic mental illness, temporary mental disorder , dementia or other mental condition -  is insane.

Such persons, according to Art. 19, part 2, by the court can be subjected to compulsory medical measures (PMMH). According to Art. 9 of the Law of Ukraine "Fundamentals of Legislation on health care" [4], the use of PMMH against the person who committed socially dangerous act, is allowed only on the grounds and in the manner prescribed by the laws of Ukraine. It should be noted that, according to   Art. 506 CCP, the person  in respect of which the application PMMH, or to decide whether to use them, enjoy the rights    of the accused and suspects in the amount of which is determined by the nature of mental disorder or mental illness, according to the forensic psychiatric examination, and through a legal representative , defender. And only if the nature of mental disorder or mental illness of the person impedes the proceedings with his participation or involvement in the trial, the prosecutor, the court may decide to hold the relevant proceedings without the participation of the person.

According to Art. 508 Code of Criminal Procedure, to the face, since the establishment of the fact of his mental disorder or mental illness, and in respect of which the application PMMH or decision is taken on their application, can be applied by the court following measures:

1) transfer to the care of guardians, close relatives or family members with mandatory medical supervision;

2) placement in a psychiatric institution in conditions which exclude his dangerous behavior.

Application of the above measures envisaged, depending on the nature and severity of the disease, the severity of the offense, as well as the risk level of the mentally ill to himself or others, in accordance with the general rules laid the CPC, as well as Article 19 of the Suppe, Art . 94 of the Criminal Code. [3] Thus, for the above procedural decisions, mental health services should be guided by the following provisions of the law (Sections 1, 2, Art. 508 CPC):

1. Transfer of custody of guardians, close relatives or family members with mandatory medical supervision - in accordance with the organization's requirements for outpatient mental health services are forced to mentally ill person who has committed a socially dangerous act (CCCs) - is used in cases where such a person, by gravity clinical manifestations are not in need of psychiatric hospitalization (Clause 1 Article 94 of the Criminal Code).    

2. placed in a psychiatric institution in conditions which exclude her dangerous behavior - lead by GSI hospitalization of such person to the appropriate mode of supervision,  a mental health facility with the usual power or strict surveillance.

Besides it should be noted that according to Art. 19 of the Criminal Code, criminal liability can not be a person who, during the CCCs, under the Criminal Code, was insane. Do not be punished and    the person who committed the crime in a state of sanity, but before sentencing diseased mental illness that deprived him of the possibility to realize their actions (inaction) or control them. And as a person who:

a)   committed a crime in a state of diminished responsibility;

b) committed a crime in the state of responsibility, but the diseased mental disorder prior to sentencing or while serving a sentence.

Thus, for persons with mental disorders, according to the court, according to Article 93, 94 of the Criminal Code,    Art. 19 Suppe PMMH following may apply:

1. Outpatient mental health services are forced to cases where a person as a mental health    does not require admission to a psychiatric facility.

2. Hospitalization in a psychiatric facility may be applied by the court in respect of a mentally ill person, who because of his mental state and the nature of CCCs, compulsorily requires maintenance and treatment in the office with the usual observation. 

3. Hospitalization in a psychiatric facility may be applied by the court in respect of a mentally ill person who has committed a DTE does not infringe on the lives of others, and his mental state is not a threat to society, but requires maintenance in a psychiatric facility for treatment in a department / wards with enhanced surveillance.

4. Hospitalization in a psychiatric institution with strict supervision may be applied by the court in respect of a mentally ill person who has committed a DTE that infringe on the lives of others, as well as against the mentally ill, who because of his mental state and the nature of CCCs is a particular danger to the public and needs in mental health facilities and treatment under close supervision .

5. In case you will not be found necessary to apply to the mentally ill person PMMH or eliminate the use of such measures, the court may transfer it to the care of relatives or guardians with mandatory medical supervision.

Continuation, modification or termination of the application PMMH by the court at the request of the representative of the mental health facility (a psychiatrist), providing face a    ​​mental health care, based on the findings of the commission of psychiatrists.    It should be noted that according to Art. 96 of the Criminal Code compulsory treatment can be applied by the court, regardless of the punishment, to persons who have committed a crime and a disease that poses a risk to the health of others (eg, tuberculosis, sexually transmitted diseases, infections, etc.). Such    compulsory treatment can be provided in the relevant special hospitals.

Relatively diminished responsibility should be noted that    according to Art. 20 of the Criminal Code, a person recognized limited sane is to be subject to compulsory state influence -    punishment (claim 1), but the offense in a state of diminished responsibility should be taken into account by the court in sentencing, and can be the basis for the application of PMMH (p.2). In this state of diminished responsibility should be characterized by signs of manifestation    of partial freedom of the will , and in criminal law means - the ability to understand their actions and to guide them, even if limited . Therefore the finding of diminished responsibility at the defendant - gives reason to raise the question of the guilt of the person and his criminal responsibility.     

Thus, in accordance with the provisions of st.368, pp - 8,9,10  CCP court    at sentencing, should consider the question as to whether:

• whether the defendant committed a criminal offense in a state of diminished responsibility;

• whether there is a basis for applying to the person who has committed a criminal offense in a state of diminished responsibility PMMH under Part 2 of Art. 94 of the Criminal Code;

•  whether, in cases under Art. 96 of the Criminal Code apply to the accused PMMH.

Regarding the organization of outpatient mental health services are forced to note that the duration of the PMMH for this category of patients can not be identified with the term - a term of imprisonment . If a procedural decision does not provide for imprisonment, along with the punishment, the court, in accordance with Part 6 of Art. 94 of the Criminal Code - can send mentally ill offenders in the care of relatives with mandatory medical supervision. Or, guided by Part 1 of Art. 94 of the Criminal Code, Art. 19 Suppe - apply PMMH as outpatient mental health care, psychiatric services provided by the regional health authorities, the place of residence of such person.     

Health authorities, according to the court, and "Instructions on the measures and the organization of interaction of health and law-enforcement bodies to prevent dangerous actions on the part of people with severe mental disorders (approved by joint order of the Ministry of Health of Ukraine and the Ministry of Internal Affairs of Ukraine № 346/877 from 19.12.2000g. ),  carried out against him appropriate medical surveillance and preventive maintenance (dispensary group "TPD"). [5] Thus, the fundamental purpose of the application PMMH as APPPP is - specialized medical prevention of possible repeated crimes committed by mentally ill persons.

Separately, it should be noted that in sentencing, referring to the Law of Ukraine on criminal liability, which shall be applied in cases of socially dangerous acts, the court must take into account the findings of the Supreme Court of Ukraine, in its decision, the situation under Part 2, Art. 455 and  h 2, Art. 456 of the CPC.  Note, however, that a person who committed a crime in a state of diminished responsibility, PMMH    stated in paragraph 9, Part 1., Art. 96 of the Criminal Code may be applied only if there is an act of psychiatric assessment and appropriate conclusion of the facility. A compulsory treatment provided for under Clause 10, Part 1 of the above article may be used only upon the agreement of the facility.

Thus, analyzing the legal framework legislation of Ukraine on this issue,  it should be noted that the effectiveness of punishment should not depend on the severity of approaches, given their focus on the study of the factors which led to the commission of crimes, including on the basis of medical criteria of diminished responsibility, which requires the defendant of certain disorders of mental activity. It should be borne in mind that it is possible they could be a major factor, with implications for the commission of socially dangerous act.

On the findings of psychiatric experts about the need for higher given PMMH it should be noted that the resolution of the Plenum of the Supreme Court of Ukraine of 03.06.2005, the number 7 indicates that the courts must critically evaluate the findings of psychiatric experts in terms of their scientific validity, credibility and correctness because, according to  Art., Article 75, 84, 91 of the CPC presented the findings are evidence in the case, which does not have a pre-determined force, and are not binding on the court. However, opposition to them must be justified in the relevant procedural decisions of the Court. [6]  On this issue, the Resolution of the Plenum of the Supreme Court of Ukraine № 8 of 30.05.1997, "On the legal expertise in criminal and civil matters" (as amended by according to the Resolution of the Plenum of the Supreme Court of Ukraine of 25.05.1998 № u5 g) states that assessing expert evidence, the court among other things, is to figure out the consistency of the research with the final conclusion of the examination and the validity of the expert opinion and their consistency with other materials of the case [7] . Where the nature of mental disorder or mental illness a person prevents   conduct of the proceedings in his presence or his participation in the hearing, the prosecutor and the court,  based on paragraph 2 of Art. 506 CCP may decide to carry out the relevant proceedings without the participation of such person.

In connection with the above, separately it should be noted that in accordance with the ruling of the European Court of Human Rights (ECHR), the Strasbourg Court dated 20.10.2005, in the case of "Romanov v. Russia" -    admitted that the presence of a person in a room where they heard his case, and in respect of which the Court addressed the application of PMMH -  is necessary because the judge must personally verify his mental state and take a    fair decision. The trial court in the absence of the applicant at the hearing, contrary to his wishes, is allowed only in exceptional circumstances, such as - or aggressive behavior of the physical and mental state, which does not allow him to stand trial. [8]

Translation of patients with mental disorders, which are applied PMMH is in accordance with the "Procedure" approved by Order of the Ministry of Health of Ukraine of 08.10.2001, № 397. [9]   Thus, in accordance with claim 7 "Order" sick of detention centers, prisons and psychiatric hospital for prisoners in psychiatric institutions with a strong, enhanced or usual observation translated    forces and resources agencies senders. Of detention centers, prisons and hospitals for inmates and the adjacent exchangers -  the planned route of the Interior Ministry of Ukraine, and on the planned routes - sentries Interior Ministry of Ukraine. In this case, transferred patients, all the way traffic must be accompanied by a    medical staff of these institutions.

To improve the medical care of persons taken into custody, and in accordance with Art. 11 of the Law of Ukraine "On preliminary  conclusion ",  Art., Art. 6, 39, 72, "Basic Laws of Ukraine on Health", the order of the Ministry of Health of Ukraine № 239/205 of 18. 04. 2012, was approved by the "Order of cooperation between institutions of the State Penitentiary Service of Ukraine with the health institutions in the provision of health care to those taken into custody," [10].

To summarize the above material in the article, it should be noted that    careful implementation of complex interpretation of the above regulations should occur, as in this case, it is about protecting the public from potentially dangerous subjects and protect the constitutional rights of persons with mental disorders. Also, due to the fact that the man, his life and health, honor and dignity, safety and security, on the basis of Art. 3 of the Constitution recognized as the highest social value in Ukraine [11].

Literature

1. The Criminal Procedure  Code  of Ukraine  with  changes  and additions,     as amended by   the Act   of July 5, 2012 N 5076 - VI.

2. The Criminal Code of Ukraine of April 5, 2001 № 2341-111 / / Bulletin of       the Supreme Council. - 2001. - № 25-26.-C. 131.

3.    the Law of Ukraine "On Psychiatric Care" from February 22, 2000 № 1489-1 / / 

      Bulletin of the Supreme Council.  -    2000. -    number 19. -    S. 143.

4.    Law of Ukraine "Fundamentals of Legislation on health care" from ​​  

     November 19, 1992 № 2801-XI / / Bulletin of the Supreme Council. - 1993. - number 4.            

5.   Order of the Ministry of Health of Ukraine and the Ministry of Internal Affairs of Ukraine    of 19.12.2000, № 346/877 "On measures to prevent dangerous actions on the part of people with severe mental illness" / / Legal documents on the provision of mental health care. -    Ministry of Health of Ukraine. - 2007.

6.   Resolution of the Plenum of the Supreme Court of Ukraine "On the practice of courts of compulsory medical treatment and involuntary treatment" from 03.06.2005 № 7.

7.  Plenum of the Supreme Court of Ukraine "On the legal expertise in criminal and civil matters" from 30.05.97 № 8 (as amended in accordance with the Resolution of the Plenum of the Supreme Court of Ukraine of 25.05.1998, № 15).

8.   Bulletin of the European Court    of Human citizens. - 2006. -    number 4.

9. Order of the Ministry of Health number 397 of 08.10.2001, the order of transfer of patients with mental disorders to which the coercive medical measures / / Official Bulletin of Ukraine from 22.003.2002 - 2002, № 10, p. 280 to .. 493, Code Act 21805/2002.

10. Order of the Ministry of Health    of 18.04.2012 № 239/5/104, the order of transfer of patients with mental disorders to which the coercive medical measures / / The Ministry of Justice of Ukraine on 10.02.2012, № 212/20525.

11.Konstitutsiya Ukraine on June 28, 1996 number 254-k/96-VR / / Bulletin       of the Supreme Council. -    1996. - № 30. - S. 141.

ПРОФИЛАКТИКА ОБЩЕСТВЕННО-ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ: ЭКСПЕРТНО-ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ

УДК 340.63:343.1-056.34

А.А. Педак

ПРОФИЛАКТИКА ОБЩЕСТВЕННО-ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ:

ЭКСПЕРТНО-ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ

Николаевская областная психиатрическая больница № 2

В Украине вступил в силу Принятый Верховным Советом  новый Уголовно- процессуальный Кодекс (УПК, 2012) [1]. Положение УПК, Уголовного Кодекса Украины (УК) и Закона Украины «О психиатрической помощи» (ЗУПП) формируют основу современной нормативно-правовой базы оказания психиатрической помощи населению, как на общих основаниях, так и в принудительном порядке с целью предотвращения общественно опасных действий соответствующей категории больных [2,3]. В связи с чем, следует отметить, что феномен преступления, согласно ч.1 ст.18 УК, является  юридическим фактом, при котором -  вменяемость является обязательным признаком субъекта преступления. Согласно п.1.ст. 19 УК подсудимым признается лицо, которое во время совершения преступления могло осознавать свои действия (бездействие) и руководить ими, поэтому лицо  которое во время совершения преступления не имело возможности осознавать свои действия (бездействие) и руководить ими вследствие хронического психического заболевания, временного расстройства психической деятельности, слабоумия или иного болезненного состояния психики –  считается невменяемым.

К таким лицам, согласно ст. 19, ч. 2 УК, по решению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера (ПММХ). Согласно ст. 9 Закона Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» [4], применение ПММХ в отношении лица, совершившего общественно опасное деяние, допускается только на основаниях и в порядке, предусмотренных законами Украины. При этом следует отметить, что согласно  ст. 506 КПК, лицо,  в отношении которого предусматривается применение ПММХ, или решается вопрос об их применении, пользуется правами   подозреваемого и обвиняемого в объеме, который определяется характером расстройства психической деятельности или психического заболевания в соответствии с заключением судебно-психиатрической экспертизы, и осуществляется через законного представителя, защитника. И только если характер расстройства психической деятельности или психического заболевания данного лица препятствует проведению процессуальных действий с его участием или участия в судебном заседании, прокурор, суд вправе принять решение о проведении соответствующих процессуальных действий без участия данного лица.

Согласно ст. 508 УПК, к лицу, с момента установления у него факта расстройства психической деятельности или психической болезни, и в отношении которого предусматривается применение ПММХ, или решается вопрос об их применении, могут быть применены судом нижеследующие меры:

1) передача на попечение опекунам, близким родственникам или членам семьи с обязательным врачебным наблюдением;

2) помещение в психиатрическое учреждение в условия, исключающие его опасное поведение.

Применение выше предусмотренных мер, в зависимости от характера и тяжести заболевания, тяжести совершенного деяния, а также с учетом степени опасности психически больного для себя или других лиц, осуществляется в соответствии с общими правилами, предусмотренными УПК, а так же ст.19 ЗУПП, ст. 94 УК [3]. Таким образом, при выполнении вышеуказанных процессуальных решений, психиатрические службы должны руководствоваться нижеследующими положениями закона (п.п. 1, 2 ст. 508 УПК):

1.  Передача под опеку опекунам, близким родственникам или членам семьи с обязательным врачебным наблюдением –  соответствует действующим требованиям организации оказания амбулаторной психиатрической помощи в принудительном порядке психически нездоровому человеку, совершившему общественно опасное деяние (ООД) – применяется в случаях, когда такое лицо,  по тяжести клинических проявлений не нуждается в госпитализации в психиатрический стационар (п.1 ст.94 УК).

2. Помещение в психиатрическое учреждение в условия, исключающие ее опасное поведение – проводится путем госпитализации такого лица в соответствующий режим надзора,  в психиатрическое учреждение с обычным, усиленным или строгим наблюдением.

Кроме этого следует отметить, что согласно ст. 19 УК, уголовной ответственности не подлежит лицо, которые во время совершения ООД, предусмотренного УК, находилось в состоянии невменяемости. Не подлежит наказанию и   лицо, совершившее преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения приговора заболевшее психической болезнью, которая лишила его возможности осознавать свои действия (бездействие) или руководить ими. А также лицо, которое:

а)  совершило преступление в состоянии ограниченной вменяемости;

б) совершило преступление в состоянии вменяемости, но заболевшее расстройством психики до вынесения приговора или во время отбывания наказания.

Таким образом, к лицам с психическими расстройствами, по решению суда, согласно ст.93, 94 УК,   ст. 19 ЗУПП могут применяться нижеследующие ПММХ:

1. Оказание амбулаторной психиатрической помощи в принудительном порядке в случаях, когда лицо по состоянию своего психического здоровья   не требует госпитализации в психиатрическое учреждение.

2. Госпитализация в психиатрическое учреждение может быть применена судом в отношении психически больного, который по своему психическому состоянию и характеру совершенного ООД, в принудительном порядке, требует содержания и лечения в  отделении с обычным наблюдением.

3. Госпитализация в психиатрическое учреждение может быть применена судом в отношении психически больного, совершившего ООД, не связанное с посягательством на жизнь других лиц, и по своему психическому состоянию не представляет угрозы для общества, однако требует содержания в психиатрическое учреждение для лечения в условиях отделения/палаты с усиленным наблюдением.

4. Госпитализация в психиатрическое учреждение со строгим наблюдением может быть применена судом в отношении психически больного, который совершил ООД, связанное с посягательством на жизнь других лиц, а также в отношении психически больного, который по своему психическому состоянию и характеру совершенного ООД представляет особую опасность для общества и нуждается в содержании в психиатрическом учреждении и лечении в условиях строгого надзора.

5. В случае, если не будет признано необходимым применения к психически больному лицу ПММХ, или прекращения применения таких мер, суд может передать его на попечение родственникам или опекунам с обязательным врачебным наблюдением.

Продолжение, изменение или прекращение применения ПММХ осуществляется судом по заявлению представителя психиатрического учреждения (врача-психиатра), оказывающего лицу такую   ​​психиатрическую помощь, на основании выводов комиссии врачей-психиатров.   При этом следует отметить, что согласно ст. 96 УК принудительное лечение может быть применено судом, независимо от назначенного наказания, к лицам, совершившим преступление и имеющим болезнь, которая представляет опасность для здоровья других лиц (туберкулез, венерические болезни, инфекции и др.). Такое   принудительное лечение может оказываться в соответствующих специальных лечебных учреждениях.

Относительно ограниченной вменяемости следует отметить, что   согласно ст. 20 УК, лицо, признанное ограничено вменяемым, обязано быть подвергнуто принудительному воздействию государства -   наказанию (п.1), однако совершение преступления в состоянии ограниченной вменяемости должно учитываться судом при вынесении приговора, и может быть основанием для применения ПММХ (п.2). При этом состояние ограниченной вменяемости должно характеризоваться признаками проявления   частичной свободы воли, а в уголовном праве означает –  способность осознавать свои   действия и руководить ими, пусть даже и ограниченно. Поэтому факт установления у подследственного ограниченной вменяемости –  даёт основание ставить вопрос о виновности лица и его уголовной ответственности.

Таким образом, в соответствии с положениями ст.368, п.п. - 8,9,10  УПК суд,   при вынесении приговора, должен рассмотреть вопросы относительно того:

• совершил ли обвиняемый уголовное преступление в состоянии ограниченной вменяемости;

• есть ли в наличии основания для применения к лицу, совершившему уголовное преступление в состоянии ограниченной вменяемости ПММХ, предусмотренные ч. 2, ст. 94 УК;

•  следует ли в случаях, предусмотренных ст. 96 УК, применить к обвиняемому ПММХ.

Относительно организации оказания амбулаторной психиатрической помощи в принудительном порядке следует отметить, что срок проведения ПММХ для этой категории больных не может отождествляться с термином –  сроком лишения свободы. Если процессуальное решение не предусматривает лишения свободы,  наряду с наказанием,  суд в соответствии с ч. 6 ст. 94 УК Украины –  может передать психически больного преступника на попечение родственникам с обязательным врачебным наблюдением. Или, руководствуясь ч.1 ст. 94 УК Украины, ст. 19 ЗУПП  – применить ПММХ в виде амбулаторной психиатрической помощи, предоставляемой региональной психиатрической службой органов здравоохранения, по месту жительства такого лица.

Органы здравоохранения, согласно решению суда и «Инструкции о мерах и организации взаимодействия учреждений здравоохранения и органов внутренних дел по предотвращению опасных действий со стороны лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (утвержденной совместным приказом Минздрава Украины и МВД Украины № 346 / 877 от 19.12.2000г.),  осуществляют в отношении него соответствующий лечебно-профилактический надзор и сопровождение (диспансерная группа «ТПР») [5]. Таким образом, основополагающей целью применения ПММХ в виде АПППП, является – специализированная медицинская профилактика возможных повторных преступлений, совершаемых психически больными лицами.

Отдельно следует отметить, что при вынесении приговора, ссылаясь на норму Закона Украины об уголовной ответственности, которая подлежит применению в случаях совершения социально-опасных деяний, суд обязан учитывать выводы Верховного Суда Украины, изложенные в его решениях, к ситуации, предусмотренной ч. 2, ст. 455 и  ч. 2, ст. 456 УПК.  Однако следует учитывать, что к лицу, совершившему уголовное преступление в состоянии ограниченной вменяемости, ПММХ   предусмотренные п. 9, ч. 1., ст. 96 УК, могут быть применены, только при наличии акта психиатрической экспертизы и соответствующего заключения лечебного учреждения. А принудительное лечение, предусмотренное п. 10, ч.1 вышеуказанной статьи, может быть применено только при наличии заключения лечебного учреждения.

Таким образом, анализируя нормативно-правовую базу Законодательства Украины по данному вопросу,  следует отметить, что эффективность наказания должна зависеть не от строгости подходов, а с учетом их направленности на исследование факторов приведших к совершению преступления, в т.ч. исходя из медицинского критерия ограниченной вменяемости, который и предполагает наличие у подсудимого определенных расстройств психической деятельности. При этом следует учитывать, что возможно именно они и могли быть основным фактором, повлекшим за собой совершение социально опасного деяния.

Относительно выводов экспертов-психиатров о необходимости применения выше приведенных ПММХ следует отметить, что в постановлении Пленума Верховного суда Украины от 03.06.2005 г. № 7 указано, что суды должны критически оценивать выводы экспертов-психиатров с точки зрения их научной обоснованности, убедительности и правильности, поскольку, согласно  ст., ст.75, 84, 91 УПК, приведенные выводы являются доказательствами по делу, которые не имеют заранее установленной силы, и не являются обязательными для суда. Однако, несогласие с ними должно быть мотивировано в соответствующих процессуальных решениях суда [6].  По этому вопросу, в Постановлении Пленума Верховного суда Украины № 8 от 30.05.1997 г. «О судебной экспертизе по уголовным и гражданским делам» (с изменениями, внесенными согласно Постановлению Пленума Верховного суда Украины № и5 от 25.05.1998 г.), указано, что оценивая заключение эксперта, суд помимо прочего, должен выяснить согласованность исследовательской части с итоговым выводом экспертизы и обоснованность экспертного заключения и их согласованность с другими материалами дела [7]. В случаях, когда характер  расстройства психической деятельности  или психического заболевания человека, препятствует  проведению процессуальных действий  с его участием,  или его участию в судебном заседании, прокурор и суд,  основываясь на п.2 ст. 506 КПК, вправе  принять решение о проведении соответствующих процессуальных действий без участия такого лица.

В связи с вышеизложенным отдельно следует отметить, что и в соответствии с постановлением Европейского суда по правам человека (ЕСПЧ), Страсбургский суд от 20.10.2005 г., по делу «Романов против России» -   признал, что присутствие лица, в помещении где слушается его дело, и в отношении которого судом решается вопросы применения ПММХ –  является обязательным, поскольку судья должен лично убедиться в его психическом состоянии и принять   справедливое решение. Рассмотрение дела судом при отсутствии заявителя в судебном заседании, вопреки его желания, допускается только при наличии исключительных обстоятельств, например таких как - агрессивное поведение или такого психического и физического состояния, которое не позволяет ему предстать перед судом [8] .

Перевод больных с психическими расстройствами, к которым применены ПММХ происходит в соответствии с «Порядком» утвержденным приказом МЗ Украины от 08.10.2001, № 397 [9].  Так, в соответствии с п.7 «Порядка» больные из следственных изоляторов, тюрем и психиатрической больницы для осужденных в психиатрические заведения со строгим, усиленным или обычным наблюдением переводятся   силами и средствами учреждений-отправителей. Из следственных изоляторов, тюрем и больницы для осужденных и ближайших к ним обменных пунктов –  плановым маршрутом внутренних войск МВД Украины, а по плановым маршрутам - караулами внутренних войск МВД Украины. При этом переводимые больные, по всем пути движения, должны сопровождаться   медицинскими работниками этих учреждений.

С целью совершенствования медицинского обеспечения лиц взятых под стражу, и в соответствии со ст. 11 Закона Украины «О предварительном  заключении»,  ст., ст. 6, 39, 72 «Основ законодательства Украины об охране здоровья», приказа Министерства охраны здоровья Украины № 239/205 от 18. 04. 2012 г., был утвержден «Порядок взаимодействия учреждений Государственной уголовно-исполнительной службы Украины с учреждениями охраны здоровья по вопросам оказания медицинской помощи лицам взятым под стражу» [10].

Подводя итог изложенного в статье материала, необходимо отметить, что   осуществление тщательной комплексной интерпретации вышеуказанных нормативно-правовых актов должно происходить, поскольку, в данном случае, речь идет о защите общества от потенциально опасных субъектов и защите конституционных прав лиц, страдающих психическими расстройствами. А также, в связи с тем, что человек, его жизнь и здоровье, честь и достоинство, неприкосновенность и безопасность, на основании ст. 3 Конституции Украины признаются наивысшей в Украине социальной ценностью [11].

Литература

1. Уголовно-процессуальный  кодекс  Украины  с  изменениями  и дополнениями,     внесенными  Законом Украины  от 5 июля 2012 N 5076 - VI .

2. Уголовный кодекс Украины от 5 апреля 2001 № 2341-111 // Ведомости      Верховного Совета. - 2001. - № 25-26.-С. 131.

3.   Закон Украины «О психиатрической помощи» от ​​22 февраля 2000 № 1489-1 // 

      Ведомости Верховного Совета.  -   2000. -   № 19. -   С. 143.

4.   Закон Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении»   от ​​

     19 ноября 1992 № 2801-ХI   // Ведомости  Верховного Совета.  -   1993. -    № 4.

5.  Приказ МЗ Украины и МВД Украины   от 19.12.2000 г. № 346/877 «О мерах по предотвращению опасных действий со стороны лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами» ​​// Нормативно-правовые документы по вопросам оказания психиатрической помощи. -   Минздрав Украины. - 2007.

6.  Постановление Пленума Верховного суда Украины «О практике применения судами принудительных мер медицинского характера и принудительного лечения» от 03.06.2005 г. № 7.

7.  Постановление Пленума Верховного Суда Украины «О судебной экспертизе по уголовным и гражданским делам» от 30.05.97 № 8 (с изменениями, внесенными согласно Постановлению Пленума Верховного суда Украины от 25.05.1998 г. № 15).

8.  Бюллетень Европейского суда   по правам граждан. - 2006. -   № 4.

9. Приказ Министерства здравоохранения № 397 от 08.10.2001 г. Порядок перевода больных психическими расстройствами, к которым применены принудительные меры медицинского характера // Официальный вестник Украины от 22.003.2002 - 2002 г., № 10, с. 280, в .. 493, код акта 21805/2002.

10. Приказ Министерства здравоохранения   № 239/5/104 от 18.04.2012 г. Порядок перевода больных психическими расстройствами, к которым применены принудительные меры медицинского характера // Министерство юстиции Украины 10.02.2012, № 212/20525.

11.Конституция Украины от 28 июня 1996 № 254-к/96-ВР // Ведомости      Верховного Совета . -   1996. - № 30. - С. 141.

НА ПУТИ К CОЗДАНИЮ МКБ-11 И DSM-V: ОЧЕРКИ ПО ПРОБЛЕМЕ ПСИХОПАТОЛОГИИ И НОЗОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМАТИК ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

НА ПУТИ К CОЗДАНИЮ МКБ-11 И DSM-V:

ОЧЕРКИ  ПО ПРОБЛЕМЕ ПСИХОПАТОЛОГИИ И НОЗОЛОГИЧЕСКИХ  СИСТЕМАТИК  ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Редакторы-составители  А.О. Фильц,   А.А. Педак

ISBN   978-966-397-107-8                       

Настоящее собрание материалов публикаций имеющихся ранее в зарубежной и отечественной научной литературе по континуальным вопросам,  составляющих проблематику основ психопатологии и нозологии психических расстройств, отредактированных в виде очерков, преследует собою цель – привлечь к дискуссии о систематике и классификациях в психиатрии,  как можно более широкий круг специалистов, ученых и заинтересованных лиц  в решении вопроса: «О  роли психиатрии  в медицине и предназначении  её в социуме?».

В этом  плане  книга может представлять особый  интерес  для клиницистов и специалистов как по фун­даментальным исследованиям в рамках психиатрии, нейропсихиатрии, нейропсихологии, пси­хотерапии, нейрофармакологии и других дисциплин, так и молодых специалистов интересующихся проблемами психопатологии.

СКАЧАТЬ КНИГУ

СОДЕРЖАНИЕ



Предисловие ………………………………………………. 7

Введение. А.О. Фильц, А.А. Педак

«Психиатрия в состоянии самозабвения или …???» ............. 11





ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМАТИКИ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ…………… 20



ОЧЕРК 1. Ю.Л. Нуллер

Смена парадигм в психиатрии ??? ................................ 20



ОЧЕРК 2. А. К. Наприенко, К. М. Логановский

Современные психиатрические классификации:

попытка объединения……………………………….. 31



ОЧЕРК 3. N. Sartorius

МКБ-11 и DSM-V: пересмотр классификаций

психических болезней…………………………………….. 37



ОЧЕРК 4. A. E. Личко.

О тенденции развития теории современной американской

психиатрии (по материалам DSM- III-R)……………….. 43



ОЧЕРК 5. T. A. Widiger, A. K. Lee

На пути к созданию DSM-V и патогенетической

классификации в психиатрии………………………………. 52



ОЧЕРК 6 . W.M. Fulford, M. Broom, M. Stanghelini., T.Thornton

Взгляд обоими глазами на факты и оценки в

психиатрическом диагнозе…………………………………… 86



ОЧЕРК 7. A.V. Jablensky

Симптомы, типы течения и прогностические факторы исхода

при функциональных психозах: некоторые нозологические

значения……………………………………………………… 100



ОЧЕРК 8. . Р. В. Кечур, Ю. Я. Мединская, А. О.Фильц

Расстройства личности: история вопроса, современное

состояние проблемы……………………………………….. 113



ОЧЕРК 9 А. А. Педак, А. К. Михайлюкович, В.С. Битенский

Современное представление о шизофрении:

на пути к МКБ-11 …………………………………….. 130

ОЧЕРК 10. В. М Морозов, С. А. Овсянников

Истоки классификации и нозологическая систематика

психиатрии XVIII века…………………………………… 150



ОЧЕРК 11. Э. Крепелин

Клинические формы помешательств…………………….. 160



ОЧЕРК 12. П. Пишо.

Диагностика и классификация психических расстройств

во Франции (история, современные взгляды и

терминологические сопоставления………………………… 165



ОЧЕРК 13. А. Хутон и К. Хутон

Критический анализ французской психиатрической

нозологии……………………………………………………….. 179







ГЛАВА 2. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЕ И НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ



ОЧЕРК 1. И. И. Кутько, В. Ф. Москаленко

Предисловие к переизданию: Кронфельд А.С. Проблемы

синдромологии и нозологии в современной психиатрии…. 184



ОЧЕРК 2. Э. Я. Штенберг

К развитию и современному состоянию психиатрической

синдромологии………………………………………….. 188



ОЧЕРК 3. Э. Я. Штенберг

Учение о едином психозе в прошлом и настоящем……….. 209



ОЧЕРК 4. С. Фоллен

Возможности и границы психопатологического

разграничения психозов……………………………………. 229



ОЧЕРК 5. А. В. Снежневский, М. Е. Вартанян

Влияние внешних стрессовых факторов при эндогенных

психозах……………………………………………………. 237



ОЧЕРК 6. Gross G., Huber G.

Классификация и прогноз шизофрении в свете данных

Боннского катамнестического исследования……………… 243









ОЧЕРК 7. А. В. Снежневский

Место клиники в исследовании природы шизофрении….. 248



ОЧЕРК 8. А. И. Плотичер

Некоторые вопросы клинического разграничения

шизофрении и сопредельных форм психической

патологии……………………………………………………… 254



ОЧЕРК 8. А. В. Снежневский

Формы шизофрении………………………………………….. 257





ГЛАВА 3. КУРС КЛИНИЧЕСКИХ ЛЕКЦИЙ ПО ОБЩЕЙ

ПСИХОПАТОЛОГИИ (А. В. Снежневский)…………



ОЧЕРК 1. Введение в общую психопатологию, психопатология

чувственного познания (галлюцинации)…………. 268



ОЧЕРК 2. Психопатология чувственного познания

(продолжение)………………………………………... 268



ОЧЕРК 3. Психопатология чувственного познания – бред,

навязчивость…………………………………………. 286



ОЧЕРК 4. Расстройство влечений и памяти, деперсонализация

с растерянностью……………………………………. 299



ОЧЕРК 5. Ипохондрические, аффективные синдромы.

Синдромы слабоумия……………………………… 313



ОЧЕРК 6. Состояния растерянности и расстройства

помрачения сознания……………………………… 324



ОЧЕРК 7. Расстройства сознания и психопатологические

синдромы……………………………………………. 359



ОЧЕРК 8. Синдром, болезнь………………………………….. 369

ОЧЕРК 9. Психиатрический диагноз………………………………..

СИНДРОМ ДЕМЕНЦИИ: ЭКСПЕРТНО-ПРАВОВЫЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ

        В соответствии со ст.1 «Определение терминов», п.1 Закона Украины «О психиатрической помощи» («Закон»)  – психические расстройства, это расстройства психической деятельности, установленные в соответствии с действующей в  Украине Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти, т.е. – МКБ-10 раздел F «Психические и поведенческие расстройства».  Статьи 7,11,27 «Закона», закрепляют право врача-психиатра на проведение соответствующего освидетельствования и установление диагноза в соответствии с общепризнанными международными стандартами диагностики МКБ-10.

         Таким образом «Закон» не предусматривает установление диагноза психического расстройства иными специалистами, кроме врача-психиатра. Однако на практике, многие врачи иных специальностей (невропатологи, терапевты, врачи общей практики и семейной медицины – ВОП/СМ) стали использовать термин «деменция» как собирательное понятие, объединяющее все когнитивные нарушения при «заболеваниях сопровождающихся деменцией», рассматривая, при этом, артериальную гипертензию и хроническую сердечно-сосудистую недостаточность как неотъемлемый предиктор возникновения деменции и когнитивных расстройств в целом, а легкие и умеренные когнитивные расстройства – как синоним, или как этап развития деменции [1, 2].

Следует отметить, что истоками такого масштабного интереса  многих исследователей и специалистов к данной проблематике, послужила концепция легких (умеренных) когнитивных нарушений, американского невролога R. Petersen (1997), который предложил использовать термин «умеренные когнитивные нарушения» (mild cognitive impairment) для обозначения преддементных расстройств высших психических функций, обусловленных преимущественно болезнью Альцгеймера [3].

         С какими же практическими трудностями приходиться сталкиваться медицинским специалистам, ВОП/СМ и психиатрам, при проведении диагностики и оказания помощи пациентам с диагнозом «Деменция»? Прежде всего, следует учитывать, что в соответствии с квалификационными категориями МКБ-10, «деменция» (F00-F03) является обусловленным заболеванием головного мозгом синдромом, отличительным признаком которого выступают нарушения ряда высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, способность к обучению, пониманию, установлению логических связей, а также счет, язык и речь.

         Нарушение памяти главным образом проявляются – затруднениями в повседневной деятельности, при сохранении независимого проживания, проявляющееся главным образом –  нарушением процессов усвоения нового материала, наличием в повседневной жизни затруднений с фиксацией, хранением и воспроизведением относительно местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей, информации полученной от родственников. Снижение когнитивных способностей проявляется в виде нарушения их продуктивности, не обусловливающие зависимости больного от окружающих в своей жизнедеятельности.

         С учетом тяжести состояния, когнитивные нарушения принято подразделять на легкие когнитивные нарушения (ЛКН) и умеренные когнитивные нарушения (УКН). ЛКН характеризуются снижением когнитивных способностей по сравнению с более высоким преморбидным уровнем, показатели которых могут оставаться в пределах  среднестатистической возрастной нормы или значительно отличаться от неё, отражаясь в жалобах больного. Чаще всего ЛКН проявляются снижением концентрации внимания и нарушениями кратковременной памяти, которые не привлекают внимание окружающих и не вызывают затруднений в жизнедеятельности индивида. К УКН принято относить моно- или полифункциональные когнитивные расстройства, явно выходящие за пределы возрастной нормы,  которые имеют своё отражение, как в жалобах пациента, так и могут фиксироваться окружающими. Данные расстройства не приводят к существенным затруднениям в  повседневной жизни пациента, однако  могут препятствовать более сложным видам  его интеллектуальной деятельности. Наличие легких и умеренных когнитивных расстройств должны подтверждаться данными соответствующих нейропсихологических методов исследования.        Легкое расстройство этих функций лишь ограничивает способность лица осознавать значение своих действий и руководить ими. 

         В соответствии с диагностическим критерием G1 МКБ-10, ухудшение памяти и  снижение других когнитивных функций обычно сопутствуют, а в  отдельных случаях и предшествуют, ухудшению эмоционального контроля и социального поведения или изменениям в мотивационной сфере (диагностический критерий G3). Снижение эмоционального контроля или мотивации, либо изменение социального поведения, должны характеризоваться, по меньшей мере, одним из следующих признаков: 1) эмоциональная лабильность; 2) раздражительность; 3) апатия; 4) огрубение социального поведения.

         А в соответствии с диагностическим критерием G2 –  ориентировка в окружающей обстановке у пациента должна быть сохранной на протяжении периода времени, достаточного для отчетливого выявления симптомов, перечисленных в критерии G1, т.е. должны отсутствовать признаки помрачения сознания,  клинически проявляющиеся симптоматикой  делириозного расстройства (F05). Помимо факта отсутствия помрачения сознания, к обязательным диагностическим категориям «Синдрома деменции» (СД), в МКБ-10 значится следующее прямое указание – «если на фоне СД имеют место эпизоды делирия, то данный диагноз следует отвергнуть». А в соответствии с диагностическим критерием G4  – симптомы, описанные в критерии G1, должны отчетливо наблюдаться  на протяжении, как минимум – шести месяцев. До истечения этого срока диагноз может носить только предположительный характер.

         Относительно диагностики «Сосудистой деменции» – F01, следует обратить внимание на необходимость верификации  клинических данных очагового  поражения головного мозга, на что может указывать факт присутствия, по меньшей мере, одного из нижеследующих проявлений: 1) монолатеральная спастическая слабость в конечностях; 2) монолатеральное повышение сухожильных рефлексов; 3) разгибательный подошвенный рефлекс; 4) псевдобульбарный паралич (G3).  Факт наличия клинических проявления должен подтверждаться как анамнестическими данными –  так и результатами обследования или тестирования, указывающие на наличие серьезного цереброваскулярного заболевания, которое в этиологическом контектсте, обоснованно может рассматриваться как связанное с деменцией (паралич в анамнезе, признаки инфаркта мозга  и т.д. – G4).

         Как правило, СД чаще наблюдается при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и других случаях деменции вызванной (или предположительно обусловленной) иными причинами (F02), нежели болезнь Альцгеймера или цереброваскулярное заболевание,  оказывающие первичное или вторичное воздействие на мозг. Указанный подход обусловлен тем, что общий принцип главы V МКБ-10 заключается в присвоении самостоятельного кода только тем клиническим состояниям, которые обладают определенными индивидуальными характеристиками. Такие убедительные клинические данные, оправдывающие подобный подход к деменции найдены при болезни Пика (G31.0), Крейцфельдта-Якоба (А81.0), а также (в некоторых случаях) при болезни Гентингтона (G10). В то же время в отношении деменции, развивающейся при болезни Паркинсона (G20) или в процессе заболевания, вызванного ВИЧ (В22.0), аналогичные веские основания для присвоения соответствующего кода отсутствуют. Однако для двух нижеуказанных расстройств, в классификации сделано исключение, поскольку они представляют большой интерес с клинической точки зрения и имеют большое значение в проблеме охраны здоровья населения. [4].

         При установлении диагноза СД, помимо клинических трудностей, специалисты сталкиваются и с юридически-правовой составляющей медицинского аспекта.  

Во-первых – с таким юридическим критерием, как право пациента на информированное добровольное согласие в связи с психиатрическим вмешательством и его последствиями, а также –  предполагаемым результатом медицинской помощи – ст.ст. 1, 13 «Закона». Установив диагноз СД, врач обязан получить в письменной форме информированное осознанное добровольное согласие пациента, на медицинское вмешательство и лечение, которое должно иметь четкое правовое  отображение в медицинской документации пациента. В вязи с чем, возникает вопрос: «А может ли пациент с данным диагнозом осознанно и самостоятельно осуществить указанные действия?». Ответ находим в положениях ст.30 Гражданского кодекса Украины (ГКУ) указывающей, что гражданская дееспособность физического лица сохраняется в случаях, когда физическое лицо может осознавать значение своих действий и руководить ими, при этом дефиниции «гражданской дееспособности» – соответствует возможность пациента своими действиями поддерживать и осуществлять гражданские права и обязательства, самостоятельно их исполнять и нести ответственность в случае их невыполнения.

         Во-вторых – учитывая тот факт, что течение СД сопровождается стойкими нарушениями мнестических и других когнитивных функций, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление и праксис, поэтому ее клинические проявления могут быть отнесены к «тяжелому психическому расстройству», в соответствие с которым данное лицо «не осознает значение своих действий и (или) не может руководить ими» (гражданская дееспособность – ст. 22 ГПКУ). 

         Если же речь идет об ограниченной дееспособности (ст. 36 ГКУ), законодатель применил формулу «психическое расстройство, которое существенным образом влияет на способность осознавать значение своих действий и (или) не может руководить ими». При этом следует учитывать, что суд может ограничить гражданскую дееспособность физического лица и в том случае, если оно страдает химическими и нехимическими аддикциями,  и тем самым ставит себя или свою семью, или других лиц, которых данное лицо, в соответствие с  законом обязано содержать,  в сложные условия.

В таких случаях, в соответствии со ст. 39 ГКУ, суд может принять решение об ограничении гражданской дееспособности такого физического лица – «физическое лицо может быть признано судом недееспособным, когда оно в случае хронического, стойкого психического расстройства не способно осознавать значение своих действий и (или) руководить ими». Данное лицо признаётся недееспособным с момента вхождения в силу соответствующего решения суда (ст.40 ГКУ). При этом следует учитывать, что правовой акт, который был заключен дееспособным физическим лицом в момент, когда оно «не осознавало значение своих действий и (или) не могло руководить ими», по  заявлению данного лица может быть признан судом недействительным, а в случае его смерти, по заявлению других лиц, у которых были нарушены гражданские права или интересы» (ст. 225 ГКУ).

В-третьих – учитывая, что указанные выше психические нарушения, с учетом выраженности их клинических  признаков,  могут квалифицироваться как «слабоумие», в проявлениях которого присутствует феномен «ненормального состояния рассудка», с изменением чувства и суждений,  заинтересованные лица (родственники, социальные службы, медицинские учреждения и др.) имеют право инициировать признание таких пациентов недееспособными, ходатайствуя об установлении соответствующей опеки. В данном контексте следует отметить, что врачи, не являющиеся психиатрами, не имеют право проводить первичное психиатрическое освидетельствование, а также инициировать в последующем судебно-психиатрическую экспертизу. Их заключение (а точнее мнение) носит предварительный характер, т.е. является основанием для последующего психиатрического освидетельствования.

         В-четвертых –  в случае совершения лицом правонарушения уголовного характера, диагностика СД (слабоумия) влечет за собой признание его невменяемым и неподсудным, поскольку данное лицо «не могло осознавать свои действия, (бездействия) или руководить ими вследствие хронического психического заболевання». В связи с этим, в соответствии с ст. 19 УКУ, решением суда к нему  могут быть применены принудительные меры медицинского характера.

         Таким образом,  в каждом конкретном случае, решение самостоятельно должно принимаеться врачом-психиатром, а  при необходимости –  и  путем подачи заявления и обращения в суд, на основании ст. 14. «Закона», которая относит диагностические критерии синдрома деменции к тяжелому психическому расстройству, поскольку пациент с данным диагнозом «неспособен самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности на уровне, который  обеспечивает его жизнедеятельность». Из вышеизложенного следует, что первичное право освидетельствования,  диагностирования и лечения СД, принадлежит исключительно врачам психиатрам, а право последующего терапевтического и социо-реабилитационного сопровождения принадлежит ВОП/СМ.

         Проблема верификации синдрома деменции является не менее сложным аспектом и для врачей судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ), особенно  в случае посмертной судебно-психиатрической экспертизы (ПСПЭ). В связи с чем, перед специалистами возникает необходимость проведения реконструкции психического состояния подэкспертного с учетом юридически значимого периода, т.е. – давности заболевания соотнесенного с периодом сделки (события и т.п.), в т.ч. за пределами диагностических категорий МКБ-10. Временный критерий – продолжительность манифестации симптоматики, не менее шести месяцев, введен для дифференциации деменции от явно обратимых состояний, первоначально проявляющихся идентичной картиной.   

         Следует отметить, что предложенные МКБ-10 критерии диагностики легкой степени нарушения памяти и когнитивного функционирования свидетельствуют, что с экспертной точки зрения уже умеренное расстройство памяти и когнитивных функций, несмотря на тот факт, что они относительны,  всё же определяют признаки недееспособности данного лица. Эти и другие обстоятельства делают диагностику легкой степени деменции проблематичной, поэтому многие больные с такими нарушениями не попадают в поле зрения врачей-психиатров, а наблюдаются ВОП/СМ и узкими специалистами.

На сложность и трудоёмкость посмертной СПЭ указывают также многочисленные данные, отечественной и иностранной литературы [5].  Ст. 251 КУАП,  ст. 57 ГПКУ, ст. 65 УПКУ (Доказательства) одинаково трактуют понятие «доказательства» и относят к ним любые фактические данные, на основе которых устанавливаются обстоятельства, имеющие значение для разрешения дела. Они устанавливаются на основании объяснений сторон и третьих лиц, показаниями свидетелей, письменными, вещественными доказательствами, заключениями эксперта и др. [6]. Наличие данных  медицинской документации о перенесенной мозговой катастрофе в виде инсульта, с последующим присоединением признаков деменции, в  виде выраженных расстройств памяти с нарушениями ориентировки, грубого снижения интеллекта и критики –  до факта юридической процедуры, позволяют экспертам  прийти к заключению о наличии СД в юридически значимый период.

         В случаях отсутствия объективной информации, экспертам приходится проводить реконструкцию клинической картины заболевания, исходя из свидетельских показаний очевидцев. При противоречивых показаниях свидетелей следует учитывать тот факт, что синдром деменции – состояние необратимое, т.е.  данное расстройство «присутствует –  или его нет», при этом симптоматика может «мерцать», но с незначительным уровнем корреляций. В случае несовпадения –  такие показания должны иметь аргументированное объяснение с экспертной точки зрения, либо опровергнуты в соответствии с существующими в науке правилами. При необходимости в опровержении показаний свидетеля, закон предоставляет право эксперту запрашивать  дополнительные по данному делу  материалы. В случае если это не было проведено, показания свидетеля сохраняют для эксперта свою юридическую силу и игнорировать их исходя из разных причин, эксперт не правомочен. [7].

         Аналогичная ситуация, связанная с противоречивостью свидетельских показаний, может возникнуть и при очном освидетельствовании, что, в ряде случаев, объясняется или парциальным характером психического дефекта у подэкспертных (сосудистая деменция), или личной заинтересованностью свидетелей. В первом случае –  экспертное заключение формируется, опираясь на объективные данные, когда описанные свидетелем психические расстройства укладываются в клиническую картину, характерную для данного заболевания и соответствуют выявленным при проведении обследования расстройствам. Во втором случае – необходимо обращать внимание  на собственно характер конкретной (оспариваемой) сделки, который может свидетельствовать о нарушении критических способностей больного. Так, утрата единственного жилья, связанная с его продажей за мизерную сумму, прижизненное дарение квартир и домов малознакомым людям, с утратой права проживания в них или др. – косвенно свидетельствует о наличии у подэкспертных выраженных психических нарушений. Непосредственно подтверждает факт наличия в период «сделки» грубых психических расстройств и поведение подэкспертных, характеризующееся пассивностью при подписании документов –  т.е. повинуясь указаниям заинтересованных лиц, они не интересуются их содержанием, а выраженная социальная дезадаптация  выступает маркером тяжести психического расстройства и может использоваться как дополнительный экспертный критерий.

         Результаты клинического обследования, характеризующиеся грубыми нарушениями памяти и интеллекта, слабодушие, в сопоставлении с отрывочными сведениями о неправильном поведении, нарушении ориентации в бытовых вопросах, позволяют вынести экспертное заключение о наличии деменции и в период сделки, даже при отсутствии подробного описания психического состояния в юридически значимый период. Проявления тотального слабоумия, выявленные на момент проведения СПЭ, свидетельствуют о давности начала заболевания и косвенным образом подтверждают экспертное заключение о наличии у подэкспертного в юридически значимый период  признаков деменции. Однако данный критерий является дополнительным и может учитываться только в совокупности с другими объективными данными, содержащимися в материалах гражданского дела и медицинской документации [8].

         Познавательным для отечественных специалистов могут служить такие признаки «завещательной дееспособности» из гражданского права Великобритании, которые подразумевают способность лица сделать юридически действительным распоряжение относительно своего имущества на случай смерти:

         1) понимание завещателем юридического значения и его последствий;

         2) осведомленность завещателя о характере и размерах своей собственности;

         3) знание имен своих близких родственников и способность оценить право каждого из них на его собственность;

         4) отсутствие «ненормального состояния рассудка», которое может изменить его чувства и суждения и повлиять на содержание завещания.

         В случае если во время составления завещания лицо страдало психическим расстройством, действительность данного завещания может быть подвергнуто сомнению и оспорено. При этом Оксфордское руководство по психиатрии дает следующее определение СД: «Деменция обычно проявляется нарушением памяти. Хотя деменция развивается, как правило, постепенно, в большинстве случаев окружающие начинают замечать её после обострения, вызванного либо изменениями в социальных условиях, либо интеркуррентным заболеванием. При хорошем владении социальными навыками больному нередко удается, несмотря на серьезное снижение интеллекта, поддерживать видимость нормальной социальной жизни» [9].

         В США правовое понятие «завещательной дееспособности» определяется как – «факт наличия у наследователя достаточных психических способностей, позволяющих понимать юридическое значение завещания, знать размеры, характер и состояние своей собственности, ориентироваться в отношениях со своими потенциальными наследниками, а также с теми, чьи интересы могут быть затронуты завещанием. Воля и суждения завещателя должны быть свободны и разумны, чтобы он мог оценивать правомочность имущественных притязаний со стороны наследников».

         Следует отметить, что более активное и практическое применение существующей в нашей стране нормативно-правовой базы позволяет защитить права пациентов с психическими расстройствами, путем использования нижеследующих оснований для назначения судебно-психиатрической экспертизы при оспаривании сделок. Ст. 52 ГКУ,  в качестве наиболее часто встречающегося основания считать сделку недействительной, определяет сделку, совершенную гражданином, признанным недееспособным вследствие душевной болезни или слабоумия. При этом, сделка совершенная  дееспособным гражданином, однако находившемся в момент её совершения в таком состоянии, когда он не мог понимать значение своих действий или руководить ими – может быть признана судом недействительной по иску этого гражданина (ст. 55 ГКУ). Из комментариев к данной статье следует, что в данном случае речь идет о временном расстройстве психики, нервном потрясении и т.д., в силу которых лицо не могло понимать значение своих действий и не имело возможность руководить ими.

         Ст. 56 ГКУ предусматривает, что сделка, совершенная вследствие заблуждения, имеющего существенное значение, может быть признана недействительной по иску стороны, действовавшей  под влиянием заблуждения. При этом заблуждение рассматривается как ошибочное представление о фактических обстоятельствах сделки, возникшее в силу оплошности, невнимательности одной из сторон. В соответствии с формулировкой, под заблуждением понимается – «несоответствующее, неправильное, одностороннее отражение предметов, явлений в сознании человека» («Логический словарь», Кондаков Н.И, 1971).  В данном случае лицо совершает сделку в силу ошибочных представлений о её фактических обстоятельствах, при этом не имеет значение, является ли такое заблуждение добровольным или же оно инспирировано иным лицом путем индуцирования. Закон не оговаривает какой-либо медицинский критерий заблуждения как определенного психического состояния.

Таким образом, ст. 56 ГКУ соотносится  не столько с наличием психического расстройства – сколько с фактом наличия психического компонента, в соответствии с которым сделка может быть признана  недействительной. В связи с чем, под данную категорию могут попадать не только больные люди, но и широкий круг здоровых лиц с психоэмоциональными и соматогенными реакциями на внешние раздражители в виде стрессорных реакций различного уровня, включая лиц с зависимым поведением вследствие употребления алкоголя и других психоактивных веществ. Поэтому, решение указанных вопросов более целесообразно проводить в составе комплексной психолого-психиатрической экспертизы, с привлечением  врачей смежных специальностей.

         Отдельно следует отметить, что в постановлении Пленума Верховного суда Украины №8 от 30.05. 1997 г. дано разъяснение о недопустимости постановки перед экспертами правовых вопросов, решение которых отнесено законом к компетенции суда, в том числе о невменяемости, недееспособности и т.п. Законодательство также прямо требует от экспертов мотивированных ответов на поставленные вопросы – в уголовном процессе и обоснованных ответов – в гражданском процессе (ст. 200 УПК, ст.ст. 53, 66, 147 ГПК).

Таким образом, практическое применение широкого комплекса медико-правововых и социо-реабилитационных  инструментов в практической деятельности специалистов различного профиля системы здравоохранения, социальной политики и юриспруденции, в контексте выше изложенных проблемных вопросов,  позволит повысить качество жизни не только пациентов психиатрического профиля, но и многих лиц преклонного возраста, их родственников  и всех граждан.

          

        

Литература

         1.  Носачев Г.Н. Методологические, правовые и этические вопросы диагностики синдрома деменции/ Российский психиатрический журнал №2, 2012 стр.58-63.

         2. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. Рус. Мед. Журн. 2002; 12-13: 539.

         3. Petersen R. S., Smith G.E., Waring S.L., et al. Aging, memori and mild cogninive impairment. Int. Psychogeriatr 1997;9: 37-43.

         4. Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями) / Сост. Дж. Э.Купер; Под ред. Дж. Э. Купера / Пер. с англ. Д. Полтавца – К.: Сфера, 2000. – 464 с.

         5. Яхимович Л.А., Горинов В.В. Завещательная дееспособность лиц с психическими расстройствами (критерии экспертных оценок в России и некоторых зарубежных странах) // Российский психиатрический журнал, №1, 2005, С. 37-41.

         6. Первомайский В.Б., Илейко В.Р. Доказательство судебно-психиатрических выводов // Архів психіатрії.  –  2005 – Т. 2 (41). –  С. 37-40.

         7. Первомайский В.Б.  Ошибки при обосновании и формулировании выводов посмертной судебно-психиатрической экспертизы //  Архів психіатрії. – 2008. – Т. 1 (52). – С. 35-39.

         8. Судебная психиатрия: Учебное пособие/ Т.Б. Дмитриева, А.А. Ткаченко, Н.К. Харитонова, С.Н. Шишков. – М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.–  752 с.

         9. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. –  К.: Сфера, 1997. – Т.1.–  300 с.